Nonostante che gli articoli scientifici sul COVID-19 pubblicati nel corso di un anno di pandemia siano ormai dell’ordine di oltre 100.000, purtroppo da un’analisi veloce di alcuni dei principali database scientifici (PubMed, medRxiv, bioRxiv, etc.) usando parole chiave tipo “Comparison risk SARS-CoV-2 Covid infection different places” – o similari – non sembrano esservi, in letteratura, studi che affrontino in maniera comparata il rischio del contagio nei vari luoghi (casa, scuola, ufficio, negozi, mezzi di trasporto, etc.) né, tantomeno, che aiutino a capire la potenziale gravità della malattia se l’infezione è contratta in un luogo piuttosto che in un altro. Infatti, l’approccio più naturale al problema è quello basato sul “contact tracing”, che avrebbe però richiesto la raccolta di una grande mole di dati (parte dei quali tramite un’app di tracciamento via GPS) e l’incrocio con una vastità di informazioni personali che nei Paesi occidentali – Italia in testa – è ostacolata dalla normativa sulla privacy. Un altro approccio al problema è quello basato sulla sieroprevalenza, che è stato usato dall’Istat e dal Ministero della Salute; ma esso fornisce informazioni solo di tipo indiretto e comunque non considera i trasporti e la scuola, né spiega le ragioni per cui si corre un rischio di contagio maggiore in un luogo piuttosto che in un altro. Il presente articolo, perciò, vuole essere un tentativo (il primo a me noto) di affrontare il problema in maniera quantitativa attraverso un semplice modello del fenomeno, che si basa sui quattro parametri davvero rilevanti: (1) il volume di un ambiente indoor, (2) il numero di persone che lo occupano, (3) il tempo che vi si trascorre, (4) il tasso di ricambio dell’aria. I risultati quantitativi e comparati ottenuti grazie all’ipotesi semplificativa che le persone indossino la mascherina (eccetto che in casa) sembrano predire in maniera molto attendibile i rischi di infezione associati, nel caso italiano, ai vari tipi di ambienti, trasporti e scuola compresi (ad es. vi è un perfetto accordo con i rapporti dell’ISS e dell’Istat per quanto riguarda i luoghi che risultano essere più a rischio). Infine, entrando nel dettaglio delle questioni chiave, il presente lavoro illustra – anche con l’aiuto della vasta letteratura sul tema e di alcune tabelle riassuntive – le varie strategie idonee nelle politiche di risposta al Covid-19 per ridurre il numero di contagi e il rischio di malattia grave, spiegando perché queste siano per il Paese preferibili a quelle che sono state adottate nel recente passato dalle Autorità. 

Il legame fra dose virale, probabilità di contagio e gravità della malattia

È più di un anno che si parla della pandemia di Covid-19, ma gli italiani continuano a chiedersi dove i contagi avvengano con maggiore probabilità, e dunque quali siano i luoghi da evitare e/o in cui occorre adottare le maggiori precauzioni. Si noti che questa è solo una “dimensione” del problema. Infatti, una seconda “dimensione” è rappresentata dalla gravità della malattia che il contagiato svilupperà, la quale è legata – a parità di altri fattori (come ad es. l’età e le condizioni della persona) – alla “dose” di virus assorbita, in particolare tramite la respirazione (la letteratura scientifica peer reviewed sul legame fra dose virale assorbita e gravità della malattia è accennata nel penultimo paragrafo del presente articolo). Ciò pone una seconda domanda chiave: dove rischio di prendermi la forma più grave?

Come ho illustrato anche in un mio precedente articolo [1], ogni virus ha la capacità di sopravvivere per un certo tempo nell’ambiente all’interno del fluido corporeo (ad esempio di una gocciolina emessa parlando), ma è necessaria la presenza di una cosiddetta “dose virale minima” per produrre realmente l’infezione, o contagio, negli esseri umani: ad es. sono sufficienti circa 100 particelle virali nel caso del norovirus [2] – il virus a RNA responsabile della diarrea – ma tale quantità minima è diversa da virus a virus. Per il SARS-CoV-2 non è nota esattamente, poiché gli esperimenti in tal senso non sono considerati eticamente accettabili.

Diversamente, la “carica virale” è un’espressione numerica della quantità di virus presente in un dato volume di fluido corporeo (ad es. l’espettorato, il plasma sanguigno, etc.). La carica virale, in pratica, si riferisce al numero di particelle virali trasportate da un individuo infetto [29]. Quando respiriamo aria infetta – ad esempio perché contenente goccioline (droplet) con il virus al loro interno – assorbiamo una certa dose di carica virale, che è data dal prodotto della carica virale assorbita nell’unità di tempo per il tempo di esposizione. Dunque, più tempo siamo esposti alla sorgente (senza adeguate protezioni e precauzioni) e maggiore è la probabilità di raggiungere la dose virale minima infettante.

Figura 1. Più tempo si trascorre in un ambiente chiuso o semichiuso con aria infetta dal virus e più grande è la dose virale assorbita da una persona sana, per cui maggiori sono le probabilità di infettarsi, a parità di altre condizioni. L’uso della mascherina, se questa è scelta e indossata correttamente, può abbattere quindi di molto la probabilità di contagio e, quando anche quest’ultimo si verificasse, la barriera costituita dalla mascherina permette comunque di assorbire una dose virale inferiore, riducendo il rischio di forme gravi di malattia, sempre naturalmente a parità di altre condizioni. (fonte: elaborazione dell’Autore)

I fattori che determinano il raggiungimento o meno della dose minima infettante – e dunque la probabilità di contagio da SARS-CoV-2 – sono però molti e includono, oltre al tempo di esposizione: (1) se il contagiante è asintomatico o se invece ha dei sintomi (come ad es. una tosse, che può diffondere una elevata quantità di goccioline infettive); (2) il comportamento dell’individuo infetto (respira solo, parla, starnutisce, tocca oggetti o superfici, etc.); (3) il comportamento della persona sana (modello di contatto con persone / cose infette, uso di dispositivi di protezione individuale, etc.); (4) i fattori ambientali (ambiente chiuso/aperto e, se è chiuso, suo volume, livello di ventilazione, di ricambio aria, di particolato, etc.).

Inoltre, come per qualsiasi altro agente patogeno (batteri, funghi, etc.) o veleno, i virus sono di solito più pericolosi quando si presentano in quantità maggiori. Sola dosis venenum facit, ovvero “è la dose che fa il veleno”, dicevano i latini e il concetto si applica, mutatis mutandis, anche ai virus. “Piccole esposizioni iniziali tendono a portare a infezioni lievi o asintomatiche, mentre dosi più grandi possono risultare letali”, come ha spiegato molto bene il professore di chimica e genomica Joshua Rabinovitz. Dunque, di quante più volte si eccede la dose infettante minima, tanto più si rischia di sviluppare una forma grave.

Pertanto, per proteggersi dal Covid-19 – sia dal punto di vista del contagiarsi o meno, sia di sviluppare una forma grave della malattia – occorre cercare di prevenire l’esposizione ad alte dosi di virus (questo secondo importante aspetto verrà discusso in modo ampio verso la fine di questo articolo sulla base della letteratura peer reviewed, quindi per il momento chiedo al lettore di darlo per acquisito). In effetti, intuiamo tutti facilmente che entrare per pochi minuti in un palazzo di uffici in cui qualcuno è stato con il coronavirus non è così pericoloso come sedersi accanto a quella persona per due ore in treno, e ciò sia dal punto di vista della probabilità di contagio che, appunto, della gravità dell’eventuale malattia. Perciò, la durata breve dell’esposizione – così come l’uso di mascherine e di guanti, il distanziamento sociale, una corretta igiene, etc. – sono tutte cose che aiutano a ridurre di molto la dose di virus che possiamo inalare.

Figura 2. Il rischio per una persona (sana e non vaccinata) di morire per COVID-19 dipende, a parità di altre condizioni, da due parametri su cui possiamo avere un certo controllo: (1) la probabilità di contrarre un’infezione e (2) la gravità della malattia, che sono entrambi legati, oltre ad altri fattori di rischio (età, comorbidità e carenza di vitamina D), alla dose virale assorbita, la quale varia da luogo a luogo frequentato e dipende da una serie di altre variabili, fra cui il comportamento della persona in questione e quello altrui (in particolare riguardo all’uso o meno di mascherine), come verrà discusso in dettaglio nella penultima sezione del presente articolo sulla base della letteratura peer reviewed. Pertanto, il rischio in questione può essere rappresentato in due dimensioni con un semplice diagramma cartesiano, in cui i luoghi con alta probabilità di contagio ed elevata gravità della malattia (ovvero con elevata dose virale assorbita) si collocheranno in alto a destra, mentre quelli con bassa probabilità di contagio e bassa gravità della malattia (ovvero con bassa dose virale assorbita) si collocheranno in basso a sinistra. Dunque, la dose virale assorbita costituisce un fattore chiave di rischio sul quale possiamo agire. (fonte: elaborazione dell’Autore)

Oltre alla dose virale assorbita, gli altri fattori di rischio noti che caratterizzano un esito infausto nel COVID-19 sono i seguenti tre: (1) l’età, dato che ben l’85% delle vittime italiane hanno più di 70 anni (e circa il 95% delle vittime ha più di 60 anni); (2) la presenza di comorbidità (anche i pochi morti italiani sotto i 40 anni – nonché le vittime per Covid-19 che si osservano fra i vaccinati secondi i dati forniti da Israele – presentano, nella maggior parte dei casi, gravi patologie preesistenti: cardiovascolari, renali, psichiatriche, diabete, obesità [3]); (3) la carenza di vitamina D (nel sangue), come evidenziato da numerosi studi nel mondo [4, 5]; l’argomento è stato largamente illustrato in un mio precedente articolo [4]. Quest’ultimo fattore e la dose virale assorbita sono dunque i soli fattori sui quali si può agire.

La domanda “da un milione di euro” sul COVID-19: quali sono i luoghi più a rischio?

Per quanto l’informazione su quali siano i luoghi più a rischio per il contagio da SARS-CoV-2 sia ovviamente preziosissima per i decisori politici e sanitari, la letteratura a riguardo è in realtà scarsissima e può essere riassunta agevolmente nelle poche righe di questa sezione. Mentre, infatti, alcuni studi hanno indagato la trasmissione del coronavirus in un particolare tipo di luogo (autobus, ristorante, etc.) ed altri hanno analizzato in modi più o meno originali i dati epidemiologici raccolti, che io sappia nessun team di ricerca si è concentrato sul confronto quantitativo del rischio di contagio nei diversi possibili luoghi (questo non vuol dire necessariamente che non esistano studi effettuati dalle Autorità sanitarie in qualche altro Paese, ma semplicemente che non ne ho trovati sui database degli articoli scientifici pubblicati e su quelli dei preprint, né ho mai letto news su pubblicazioni a riguardo – eccetto quelle che citerò in questo articolo – pur seguendole quotidianamente già da prima dell’arrivo in Italia della pandemia).

Per capire il motivo di quest’assenza (o almeno, ripeto, apparente assenza) di studi peer reviewed pubblicati, occorre comprendere come si determina in realtà il “rischio” di un luogo rispetto a un altro riguardo la possibilità di contagiarsi. Il modo più semplice può sembrare, in teoria, quello epidemiologico: osservando, cioè, quante persone si contagiano in un certo posto (ad esempio, a casa), quante in un altro, e così via. Ciò lo si potrebbe fare tramite un’app di tracciamento che sfrutti la geolocalizzazione GPS (ma l’Europa vi ha rinunciato) oppure analizzando la catena dei contagi caso per caso. In questo modo si può stilare una classifica dei posti in cui ci si contagia di più.

Questa la troviamo “abbozzata” in un rapporto del gennaio 2021 dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), intitolato “Apertura delle scuole e andamento dei casi confermati di SARS-CoV-2: la situazione in Italia” [6]: secondo questo rapporto, i primi tre contesti di trasmissione nel nostro Paese sono, nell’ordine, il contesto familiare/domiciliare, quello sanitario/assistenziale e quello lavorativo (tradotto in luoghi: casa, ospedali/RSA e uffici). Guarda caso, si tratta proprio dei tre luoghi dove si passano grandi quantità di tempo, sebbene la casa si distingua dagli altri due perché non vi si usano le mascherine e un ospedale si distingua, invece, per il gran numero di infetti da Covid-19 di solito in esso presenti.

Tuttavia, quello dell’ISS, non fornendo informazioni quantitative ma solo una “classifica” – e non esprimendo quest’ultima la percentuale di casi di contagio rispetto alla popolazione esposta che si trova in quei luoghi, bensì solo la percentuale di contagiati totali che si sono infettati in quel determinato contesto – non è un vero e proprio confronto. In pratica, è un po’ come se dicessimo che un vaccino A è più pericoloso di un vaccino B solo confrontando il numero di morti associati e non, invece, i rispettivi tassi di mortalità ottenuti dividendo il numero di morti associati per il numero di dosi somministrate.

Con il metodo usato dall’ISS, anche lo pseudo-confronto fra luoghi diversi è, di fatto, impossibile se prendiamo in considerazione luoghi dove si trascorre un tempo relativamente ridotto, come ad esempio una farmacia in cui andiamo magari una volta al mese standovi poco più di 15 minuti: l’unico modo per poter sperare di stimare sul campo – ovvero con l’approccio epidemiologico – il numero di contagi in tutti i vari possibili luoghi è quello di usare un’app ad hoc con tracciamento GPS. In alternativa, per fare un confronto reale si possono sviluppare dei modelli (e poi fare una simulazione con il computer) che tengano conto delle principali variabili rilevanti al problema, come farò nel seguito di questo articolo.

Infine, vorrei sottolineare come il già citato rapporto di 39 pagine dell’ISS [6] giunga alla conclusione che “le scuole non rappresentano i primi tre contesti di trasmissione in Italia”. Ma ciò, sostanzialmente, nulla ci dice a livello quantitativo (cioè non dà i numeri assoluti né, ovviamente, stima il rischio di infezione nei quattro contesti in questione), e non vi è alcuna valutazione della trasmissione associata ai mezzi di trasporto o ad altri luoghi. Oltretutto, come mi ha confidato un esperto di igiene e medicina preventiva, “analisi svolte in altri Paesi hanno dimostrato che la frequenza delle infezioni è stata molto più elevata nelle scuole che non altrove; da noi essa è apparsa bassa verosimilmente per una sottostima di quanto avvenuto negli altri ambienti, in cui è stato fatto un tracciamento davvero poco rigoroso”. Non vi è quindi da meravigliarsi se le chiusure imposte in Italia nel 2020 per contenere la pandemia siano apparse a molti incomprensibili, essendo state prese sulla base di dati lacunosi e affetti da gravi bias.

Come spiega in un articolo la testata Pagella politica [50], “nel 2020 il Ministero dell’Istruzione aveva avviato un monitoraggio sui contagi nelle scuole a fine settembre, solo alcune settimane dopo l’inizio della scuola, per poi concluderlo dopo nemmeno un mese, senza comunicare pubblicamente i risultati. Successivamente, però, il monitoraggio non è più ripreso. A gennaio 2021, durante un’audizione al Comitato tecnico scientifico (CTS), il matematico Stefano Merler della Fondazione Bruno Kessler (FBK) – un ente di ricerca di interesse pubblico che collabora con l’Istituto superiore di sanità (ISS) – aveva spiegato che è di fatto impossibile quantificare l’impatto della scuola sull’epidemia e valutare la trasmissibilità del contagio perché non ci sono dati sui contagi avvenuti in classe”. Insomma, fin dall’inizio la scuola è stata, per le nostre Autorità, uno dei numerosi “talloni d’achille” nella gestione della pandemia.

Prima del citato rapporto dell’ISS, era stato l’Istat a fornire, nell’agosto 2020, in un proprio rapporto [58, 59] qualche dato relativo alle categorie che hanno contratto di più o di meno il Covid (anche in forma asintomatica o pauci-sintomatica, ovvero subclinica, tale cioè da sfuggire alle rilevazioni ufficiali) a seconda del settore di attività economica, avendo diffuso in quell’occasione i primi risultati (relativi a 64.660 persone residenti in Italia) sull’indagine di sieroprevalenza del SARS-CoV-2, che mirava a definire la proporzione di persone nella popolazione generale che hanno sviluppato una risposta anticorpale contro il SARS-CoV-2, attraverso la ricerca di anticorpi specifici nel sangue. Tuttavia, questo studio – i cui risultati in sostanza concordano con quelli del citato rapporto dell’ISS – non risponde se non indirettamente e molto parzialmente alla nostra domanda iniziale (non considera, ad esempio, i mezzi di trasporto, le scuole, etc.), e tanto meno spiega i motivi per cui si sono trovati valori diversi in luoghi diversi.

Una delle tabelle dello studio dell’Istat, relativa alle “Persone positive al test di sieroprevalenza SARS-CoV-2 per contatto con una persona positiva, tipologia di relazione e classe di età. Nella parte bassa della tabella, si può notare come il tasso risulti parecchio elevato per i familiari conviventi: un risultato perfettamente in linea con quanto ho trovato, relativamente al rischio di contagio nei diversi luoghi, con il mio simulatore di dose virale assorbita che verrà illustrato nel presente articolo (fonte: Tavole del Rapporto Istat [59]

Nella Sanità, secondo il rapporto Istat, si è registrata la sieroprevalenza più alta, con il 4,5% (anche questo risultato è perfettamente in linea con quelli forniti dal mio simulatore, sebbene la pericolosità di ospedali e RSA sia dipesa da una gestione errata dei malati Covid). Gli occupati in settori essenziali e attivi durante la pandemia non hanno presentano valori significativamente più elevati (2,8%) rispetto alla popolazione generale se confrontati con gli occupati in settori di attività economiche sospese (2,7%). Un dato ha riguardato i servizi di ristorazione e accoglienza, in corrispondenza dei quali la prevalenza è risultata del 3,4%. Sul versante dei non occupati il tasso medio di sieroprevalenza si è attestato al 2,1% per le casalinghe, al 2,6% per i ritirati dal lavoro, al 2,2% per gli studenti e all’1,9% per le persone in cerca di lavoro. Tuttavia, il rapporto nulla ci dice sul rischio (comparato) di contagio nelle scuole, nei trasporti, etc. Sappiamo solo che, per i bambini da 0 a 5 anni, il tasso medio è stato dell’1,3% sotto la media e per gli anziani over 85 dell’1,8% sotto la media, per il probabile effetto di protezione da parte dei familiari e per l’autotutela.

I luoghi “superdiffusori” e l’importanza di limitare l’occupazione massima

Un importante studio scientifico pubblicato a gennaio su Nature [7] ha mostrato il forte legame fra mobilità delle persone e trasmissione virale semplicemente usando, per 10 grosse aree metropolitane degli Stati Uniti, un database di dati di geolocalizzazione delle persone fornito dalle compagnie di telefonia mobile, che mappa gli spostamenti orari di circa 100 milioni di persone verso una serie di “Punti di Interesse” (ristoranti, grandi magazzini, negozi vari, etc.). Non dimentichiamo, infatti, che il virus SARS-CoV-2, da solo, non si muove certo su grandi distanze, ma viaggia lontano grazie alle nostre gambe ed ai mezzi di trasporto che ci fanno muovere rapidamente da un posto all’altro di una città o di una nazione.

Ma, soprattutto, il lavoro in questione è assai interessante in quanto mostra come certi luoghi (chiamati per l’appunto dagli autori POI, Point of Interest, o “punti di interesse”) contribuiscano assai più di altri alle infezioni totali – e dunque pongano un rischio per “(ri)apertura” più alto – perché la densità di visite in quei posti è più alta (fig.3b) e/o perché la gente vi sta più tempo (fig.3a). In pratica, i principali POI o luoghi “superspreader” (superdiffusori, per usare il termine italiano) sono: ristoranti, palestre, hotel, bar, luoghi religiosi. Fra questi, i ristoranti pongono un rischio (come intera categoria) particolarmente alto, circa 3 volte maggiore rispetto alla categoria di POI con il rischio più alto dopo i ristoranti (fig.3d).

Se però si va poi a stimare il rischio relativo del tenere aperto o del riaprire un singolo POI – ovvero i numeri di infezioni previsti sommati su tutti i POI nella categoria vengono divisi per il numero di POI presenti nelle 10 aree metropolitane considerate – i rischi relativi dopo la normalizzazione per numero di POI risultano essere sostanzialmente simili per le varie categorie (fig.3c). Inoltre, il modello prevede che il tasso di infezione sia più alto fra le persone più svantaggiate dal punto di vista socio-economico, sia perché queste riducono di meno la loro mobilità (in Italia si pensi ad es. agli immigrati) sia perché si recano più spesso in negozi di cibo e in altri posti a rischio rispetto alle persone ad alto reddito.

Figura 3. Essa mostra (a) il tempo di permanenza delle persone nei vari Punti di Interesse (POI) e (b) il numero medio di visite orarie / piede quadrato nel POI. Sono poi mostrate le infezioni aggiuntive per ogni 100.000 rispetto alla non riapertura (c) per singolo POI e (d) per la categoria merceologica del POI nel suo complesso. Ricordo che lo studio in questione si riferisce agli Stati Uniti. (fonte: Chang et al. [7])

Una scoperta rilevante dello studio è che ridurre la massima occupazione di un ambiente (mezzo di trasporto, supermercato, etc.) riduce il rischio senza ridurre la mobilità delle persone: il limitare del 20% l’occupazione massima dei “Punti di interesse” (POI) nell’area metropolitana di Chicago ha ridotto, nel modello, il numero di infezioni previste dell’80%, con una perdita del 42% delle visite complessive. Si noti che ciò è l’opposto di quanto si è fatto in Italia, dove i centri commerciali sono stati chiusi nei week-end, le corse degli autobus sono state ridotte con la chiusura delle scuole, etc., invece di ridurre al minimo il tasso di occupazione consentito al chiuso e aumentare al massimo orari di apertura e corse.

Questo risultato “evidenzia la non linearità del numero di infezioni previsto in funzione del numero di visite: si può ottenere una riduzione sproporzionatamente grande delle infezioni con una piccola riduzione delle visite. Inoltre, il ridurre l’occupazione massima consentita ha sempre portato, nel modello, a un minor numero di infezioni previste per lo stesso numero di visite totali. Ciò si verifica perché, riducendo le occupazioni massime, si sfrutta la densità di visita variabile nel tempo all’interno di ciascun POI, riducendo in modo sproporzionato le visite a questi luoghi durante i periodi ad alta densità (con il rischio più alto), mentre le visite rimangono invariate nei periodi a bassa densità (con rischi inferiori)”.

“Questi risultati” – concludono gli Autori della ricerca – “supportano i risultati precedenti che precisi interventi, come ridurre la capienza massima, possono essere più efficaci di misure meno mirate, comportando inoltre costi economici sostanzialmente inferiori” [8]. In un mio precedente articolo, intitolato “Il ‘boom’ dei prezzi e l’impatto dei lockdown: l’Italia rischia ora la ‘tempesta perfetta’”, ho mostrato come, in effetti, l’impatto economico dei lockdown in Italia sia stato devastante [9] per tutta una serie di ragioni, e come il peggio da noi non sia affatto scongiurato se si considera il contesto internazionale, con gli enormi squilibri di prezzi e di mercato innescati dalla pandemia. La strategia del limitare l’occupazione massima avrebbe consentito di mitigare quest’impatto tutt’altro che secondario e di non dover chiudere per mesi intere attività in modo indiscriminato, come invece è stato fatto.

Le modalità di trasmissione del contagio di SARS-CoV-2 fra le persone

Certamente, i fattori che rendono un luogo più a rischio di un altro sono numerosi e il tasso di occupazione è solo uno di essi. Sappiamo infatti che l’esposizione ad alte dosi di SARS-CoV-2 (che implica maggior rischio di infezione) è più probabile nelle interazioni ravvicinate fra le persone, come nel corso di riunioni o in bar affollati, o nel toccarsi il naso o la bocca dopo aver ricevuto quantità sostanziose di virus sulle mani. Le ricerche sperimentali hanno mostrato che le interazioni interpersonali sono più pericolose in spazi chiusi piccoli e a breve distanza, con un’escalation nelle dosi che aumenta con il tempo di esposizione. Ma per tradurre tutto ciò in numeri occorre sviluppare un semplice modello del fenomeno.

Prima, però, il fenomeno occorre capirlo bene. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) utilizza un diametro delle particelle di 5 μm per distinguere fra la trasmissione dei virus per via aerea (<5 μm), o aerosol, e quella tramite goccioline (>5 μm), o droplet. Alcuni studi suggeriscono che le particelle superiori a 6 μm tendono a depositarsi principalmente nelle vie aeree superiori, mentre le particelle inferiori a 2 μm si depositano principalmente nelle regioni alveolari [10]. Pertanto, le particelle inferiori a 10 μm possono penetrare più in profondità nel tratto respiratorio e hanno più probabilità di veicolare un virus nella regione polmonare inferiore, dove sappiamo che il SARS-CoV-2 può fare il maggior danno.

L’attività respiratoria comporta l’emissione di particelle di dimensioni variabili, con una distribuzione che dipende dalle condizioni di emissione. Poiché la probabilità che una gocciolina contenga virioni (cioè singole particelle virali) è, a parità di altre condizioni, legata al suo volume, ne deriva che in aria il SARS-CoV-2 può essere veicolato senz’altro attraverso “grosse goccioline” che ricadono rapidamente al suolo. Una parte delle unità virali, però, può essere emessa attraverso “goccioline medie e piccole” che, per le loro dimensioni, possono persistere in aria per un tempo prolungato, come aerosol. Queste, essendo anche assai più numerose [28], possono quindi costituire un ulteriore canale di trasmissione del contagio (che però diventa il canale di gran lunga più importante quando le persone indossano le mascherine).

Dunque, il canale di trasmissione del contagio da SARS-CoV-2 ritenuto principale è mediante droplet – ovvero goccioline di secrezioni respiratorie prodotte tossendo, starnutendo, parlando, respirando – ma il contagio può avvenire pure tramite aerosol. Un esperimento effettuato dall’Istituto per le Malattie infettive americano (NIAD) [11, 12] ha mostrato come il virus SARS-CoV-2 possa rimanere sospeso nell’aria, sotto forma di aerosol, fino a 3 ore o più; mentre, secondo un altro studio [51], può rimanervi addirittura fino a 16 ore. Tuttavia, se la persona che emette l’aerosol infetto nell’aria abbandona la stanza, la quantità di virus si dimezza nel giro di un’ora. Inoltre, le droplet depositate sulle superfici (ad es. metalliche) possono conservare il virus – in quantità sempre più ridotte – fino a 72 ore.

In pratica, la trasmissione del SARS-CoV-2 da persona a persona avviene mediante droplet in due casi [13]: (1) quando la distanza è ravvicinata (1-2 metri) e le droplet provenienti da una persona infetta vengono direttamente a contatto con le mucose (bocca, occhi, naso) di un soggetto recettivo oppure (2) indirettamente, dopo aver toccato con le mani oggetti contaminati (chiamati “fomiti”) attraverso le droplet che vi si sono depositate sopra. Tuttavia, le goccioline con diametri aerodinamici più piccoli percorrono distanze maggiori nella forma di aerosol (denominati bioaerosol) e di conseguenza questi provocano la trasmissione per via aerea della malattia se vengono inalati in quantità.

Figura 4. I due principali canali di trasmissione del virus SARS-CoV da una persona all’altra. Le mascherine fermano le droplet ma non tutte le particelle di aerosol, che dunque in tal caso diventano il principale canale di trasmissione. (fonte: elaborazione dell’Autore sulla base dei paper scientifici citati nel testo) [13].

Nel caso del Covid-19, anche sulla base di studi del passato (quando – si parla di molti decenni fa – si aveva difficoltà a rivelare strumentalmente goccioline molto piccole, cosa oggi invece fattibile ad es. grazie a laser, PC, etc.) si è all’inizio ritenuto che fossero prevalentemente le droplet a trasmettere la malattia rispetto agli aerosol. Pertanto, la ricerca si è concentrata maggiormente sul ruolo e sul meccanismo di trasmissione delle droplet. Tuttavia, recenti evidenze supportano l’ipotesi che anche gli aerosol giochino un ruolo importante nella trasmissione del SARS-CoV-2 [14, 15]. Anzi, si ritiene che gli aerosol rappresentino un rischio di infezione addirittura maggiore rispetto alle droplet per le persone suscettibili poste a più grande distanza rispetto al raggio di caduta (di circa 2 metri) delle goccioline più pesanti.

La particelle di aerosol espirate vengono trasportate (cioè spostate), in un ambiente chiuso vuoto e isolato, ma non tanto dal processo di diffusione (come quello di un profumo in una stanza), che è molto lento in quanto la velocità di diffusione è inversamente proporzionale al quadrato del diametro delle particelle, per cui una piccola particella di aerosol da 1 μm di diametro percorre 0,002 m/sec, ovvero 7 metri in un’ora. Sono le correnti d’aria, la ventilazione forzata per il ricambio d’aria con l’esterno, il ricircolo dell’aria (ove presente un sistema di climatizzazione a pompa di calore), nonché il movimento delle persone, a far sì che lo spostamento nell’aria delle particelle contenenti il virus sia assai più rapido e turbolento.

Come l’ing. Giorgio Buonanno, professore associato all’Università di Cassino, ha spiegato in un ottimo articolo dal significativo titolo Come il mito dei droplets ha sostituito (fino ad oggi) la trasmissione aerea, che peraltro trovate su questo stesso sito web [54], “l’importanza della trasmissione aerea (cioè tramite aerosol, ndr) è stata inizialmente negata con forza dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dalla maggior parte delle organizzazioni di sanità pubblica [60]. L’OMS ha gradualmente ammorbidito la sua posizione dichiarando solo il 30 aprile 2021 che la trasmissione aerea del SARS-CoV-2 è importante [61]. La lenta risposta delle principali organizzazioni di sanità pubblica nel rivedere la comprensione della trasmissione del SARS-CoV-2 è sconcertante e tragica, poiché non c’è dubbio che questi ritardi abbiano contribuito a uno scarso controllo della pandemia e ad una crescita di contagi e di morti”.

L’articolo di Buonanno prosegue illustrando perché queste organizzazioni hanno mostrato così tanta resistenza al cambiamento, per cui ne raccomando la lettura. Ma mi si consenta di citare un altro estratto dal suo lavoro, tanto per dare il “sapore” della situazione: “[..] Negli ultimi decenni, con antibiotici, vaccini e nessuna grande pandemia, questi dettagli sulla trasmissione non hanno rappresentato una priorità. Gli esperti di droplets avevano il controllo di tutte le istituzioni chiave e potevano ignorare i pochi sostenitori della trasmissione aerea. Se ad es. un collega avesse scritto una proposta di ricerca per finanziare uno studio sulla trasmissione aerea, i revisori anonimi avrebbero rispedito la domanda al mittente perchè “la trasmissione aerea non è importante, quindi non si dovrebbero sprecare fondi per questo”.

E ancora, sempre dal suddetto articolo di Buonanno: “Nel febbraio 2020, sembrava che gli esperti di trasmissione aerea fossero molto timidi, nonostante le prove significative a favore. Nel frattempo l’OMS dichiarava con sicurezza, il 28 marzo 2020, che [62]: “FATTO: IL COVID NON È AIRBORNE, e dire che si trasmette per via aerea è DISINFORMAZIONE, aiutate @WHO a combattere! [..] La prof. Lidia Morawska ha organizzato un gruppo internazionale di scienziati, di cui faccio parte, che ha trascorso l’ultimo anno a lavorare su questo tema. Ed anche se la teoria dei droplets sta affondando, il nostro lavoro non è finito. [..] Ma oltre a cambiare la storia della scienza, la pandemia da Covid-19 può cambiare anche la nostra visione. È tempo di mettere in sicurezza l’aria che respiriamo negli ambienti chiusi”.

Verso un modello per confrontare il rischio di contagio (e la potenziale gravità del Covid) nei vari luoghi

In realtà, stimare il rischio relativo di contagio in diversi luoghi chiusi non è così difficile come potrebbe sembrare a prima vista, se si utilizza un modello semplificato appropriato. Infatti, i parametri principali da tenere in considerazione nel modello sono: (1) il numero di persone presenti nell’ambiente; (2); il volume di aria contenuto nell’ambiente; (3) il tempo trascorso in quell’ambiente; (4) il tasso di ricambio dell’aria. Di questi quattro parametri, in generale solo i primi tre possono variare in modo davvero rilevante da una situazione all’altra, e quindi colgono bene l’“essenza” del problema (non a caso sono gli stessi tre parametri usati nello studio di Nature appena illustrato, salvo l’uso della superficie al posto del volume).

Difatti, quando si modellizza un fenomeno che si ha difficoltà a osservare direttamente – al fine di comprenderlo meglio ed in maniera quantitativa, e soprattutto allo scopo di fare delle previsioni – poiché non è possibile tener conto (almeno in prima battuta) di tutte le variabili in gioco, occorre fare delle ipotesi semplificative. L’analisi successiva dei risultati ottenuti ci dice se il modello predittivo è affidabile e porta a conclusioni corrette. In caso negativo, occorre raffinare ulteriormente il modello che, una volta raggiunto il livello di affidabilità cercato, rappresenta un potente strumento a disposizione dei decisori.

Purtroppo, a guidarci e ad orientarci nella lotta alla pandemia da SARS-CoV-2 sono stati, inizialmente, teorie ed esperimenti, seppur geniali, datati 1907 e 1930. Infatti, le attuali linee guida sugli impianti di ventilazione/climatizzazione in strutture comunitarie non sanitarie e in ambienti domestici (ad es. ristoranti, scuole o teatri) in relazione alla diffusione del virus SARS-CoV-2 si basano su quei dati ed esperimenti assai vecchi. All’epoca non si riuscivano a visualizzare e monitorare le piccole particelle di aerosol; quel che si vede oggi, anche dai fotogrammi degli esperimenti e dagli attuali tracciamenti, è un pulviscolo di minuscole goccioline, che formano un aerosol. E, con i modelli e le simulazioni in corso di sviluppo, è possibile calcolare la concentrazione di aerosol a differenti distanze e in tempi diversi [31].

La principale ipotesi semplificativa adottata nel nostro modello, come accennavo, è che il tasso di ricambio dell’aria, eccetto due casi “patologici” (scuola e casa) sia simile – entro un fattore 2 o poco più – per i vari “Punti di Interesse” (POI) considerati. Ciò è verosimile poiché, salvo le citate eccezioni, si tratta di luoghi pubblici soggetti alle stringenti normative in materia (ovvero alla norma UNI 10339, in vigore dal 1995 e ora in fase di revisione), che prevedono per attività commerciali ed uffici un afflusso minimo di aria esterna (e quindi anche una corrispondente estrazione di aria dall’ambiente) compreso, a seconda dei casi (v. tabella), fra 9 e 11 x 10^-3 mc/sec per persona, pari a circa 0,6 metri cubi/minuto per persona [16].

La portata di aria esterna nei vari tipi di edifici ad uso civile prevista, in Italia, dalla norma UNI 10339 [16, 17]. Si noti che 10-3 mc/s = 0,01 mc/s = 3,6 mc/h.

Mentre in alcuni mezzi di trasporto (bus, tram) vi è un’areazione naturale che avviene attraverso l’apertura delle porte alle fermate, negli edifici pubblici (negozi, cinema, etc.) il ricambio d’aria con l’esterno avviene solitamente tramite impianti di Ventilazione Meccanica Controllata (VMC) a recupero di calore e dimensionati sui valori di legge (in modo da garantire il risparmio energetico), i quali possono essere completamente indipendenti oppure integrati nell’impianto di climatizzazione. La già citata norma prevede anche una filtrazione minima dell’aria e una movimentazione dell’aria con velocità entro determinati limiti (da 5 a 15 cm/sec) [17], il tutto per mantenere adeguate caratteristiche di qualità dell’aria.

Consideriamo, a titolo di esempio, il caso di un ufficio open space di 180 mq destinato a call-center. La portata d’aria da immettere / estrarre secondo la norma UNI 10339 è 11 x 10^-3 mc/s per persona, pari a 39,6 mc/h per persona. L’affollamento calcolato tramite l’indice di affollamento previsto dalla norma UNI 10339 (v. tabella) è 0,12 persone/mq x 180 mq = 22 persone. Assumendo un affollamento massimo di 25 persone, la portata di aria richiesta è di 25 pers. x  39,6 mc/(h pers.) = 990 mc/h [17]. Se il soffitto è alto 3 m, il volume dell’open space è di 180 mq x 3 m = 540 mc, per cui ho circa due ricambi d’aria all’ora, ovvero circa il doppio di quanto avviene in un’aula scolastica (aprendo le finestre a fine ora).

Indice di affollamento nei vari tipi di edifici ad uso civile previsto, in Italia, dalla norma UNI 10339.

Tuttavia, mentre in tutte le altre situazioni gestite con un impianto di Ventilazione Meccanica Controllata il ricambio d’aria è continuo – e dunque costante – nel caso di un’aula scolastica non lo è: esso avviene tipicamente solo quando cambia l’insegnante, quindi ogni ora o, a volte, ogni due ore. Anche nelle case il ricambio d’aria, specie d’inverno, avviene di solito 1 o 2 volte al giorno per tot minuti, per ovvie ragioni di climatizzazione e risparmio energetico. Dunque, sia nel caso delle scuole sia delle abitazioni si assiste a un assai rilevante accumulo nell’aria dei virioni emessi sotto forma di aerosol da un eventuale infetto presente. Pertanto, ne dovremo tenere debitamente conto nell’implementare il nostro modello.

Altre informazioni utili e strategie di difesa fornite dagli studi scientifici

La trasmissione di SARS-CoV-2 da una persona infetta avviene principalmente attraverso l’aria nella forma di droplet e particelle di aerosol (più di rado attraverso il contatto con superfici infette). Queste particelle variano nelle loro dimensioni e aerodinamica. Il tasso di trasmissione aerea del SARS-CoV-2 dipende da diversi fattori, come l’origine delle droplet e degli aerosol, la carica virale, lo stato del flusso d’aria, le condizioni ambientali, etc. [13]. I risultati degli studi effettuati negli ospedali indicano che la ventilazione di un ambiente chiuso, gli spazi aperti, la disinfezione di ambienti e superfici, nonché delle aree dei servizi igienici, possono limitare efficacemente la concentrazione di SARS-CoV-2 nell’ambiente.

Studi su pazienti con infezioni respiratorie hanno dimostrato che, quando una persona infetta starnutisce o tossisce, si forma una nuvola di droplet cariche di agenti patogeni; queste goccioline possono viaggiare fino a 7-8 m lontano dalla sorgente [13]. L’aria espulsa con un colpo di tosse viaggia a oltre 80 km/h e trasporta fino a 3.000 droplet. Uno starnuto, invece, può arrivare ad una velocità di oltre 150 km/h e può espellere fino a 40.000 droplet infette. Come detto, non si sa ancora quante particelle virali siano necessarie per dare origine ad un contagio. Nel caso della SARS del 2002-2003, uno studio aveva stimato essere inferiore a 1.000, un numero forse maggiore rispetto a quelle necessarie nel caso del SARS-CoV-2.

Non vi è infatti accordo sulla quantità o dose virale minima capace di causare il COVID-19 in persone sane. Al contrario, molti ricercatori ritengono che poche centinaia di unità, o virioni, di SARS-CoV-2 siano sufficienti per causare il COVID-19 negli ospiti sensibili [18]. Un singolo atto respiratorio rilascia alcune centinaia di particelle, e uno studio su soggetti affetti da raffreddore ha evidenziato in questi una maggiore produzione, caratterizzata da grande variabilità: il 24% dei soggetti era responsabile dell’82% di particelle [19]. Un altro studio ha evidenziato che l’80-90% delle particelle rilasciate durante la normale respirazione sono particelle di aerosol con diametri inferiori a 1 μm [20], mentre il resto sono droplet.

Da ricordare, inoltre, anche l’esistenza dei cosiddetti “super-diffusori”, di difficilissima identificazione e che rappresentano uno dei maggiori problemi nell’espansione della pandemia di Covid-19. Diversi studi hanno infatti dimostrato che, in casi estremi, una singola persona infetta può diffondere il virus a dozzine di persone. Si ritiene difatti che alcune persone infette possano avere una carica virale più elevata e quindi rilasciare più virus, come si è visto in passato con la SARS e con la MERS. Ciò significa che è probabile che la saliva e gli aerosol di alcune persone contengano una maggiore concentrazione di particelle virali, rendendo quella persona più contagiosa [23], in accordo con quanto trovato per i rinovirus.

Una ricerca cinese pubblicata a luglio 2020 dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi [21] ha mostrato come un solo paziente positivo al COVID-19 sia riuscito a infettare 9 persone all’interno di un ristorante, durante un pranzo, a causa del flusso d’aria del locale. Le 9 persone erano presenti nel suo stesso tavolo o nei tavoli vicini e si trovavano tutte sottovento – e in linea – rispetto al flusso del condizionatore d’aria in una stanza senza finestre. Gli altri 73 clienti che in quel momento si trovavano nello stesso piano del locale, invece, non si sono ammalati. Come mostra la figura qui sotto, l’aria condizionata soffiava in direzione ovest verso tre tavoli, e probabilmente ha rimbalzato contro il muro tornando verso la famiglia “C”, perché gli aerosol tendono a seguire il flusso d’aria.

Figura 5. Lo studio cinese sul contagio associato all’aria condizionata in un ristorante [21]. Il tavolo della famiglia “A” è al centro tra i tavoli “B” e “C” dove stavano pranzando altre due famiglie, e comprende l’infetto (A1) e altre 9 persone di cui 4 si sono ammalate. La famiglia “B” e la famiglia “A” si sono incontrate per 53 minuti e tre dei suoi membri (una coppia e la figlia) si sono ammalati. La famiglia “C” sedeva accanto alla famiglia “A” nell’altro tavolo lungo lo stesso lato della stanza soggiornando con loro per 73 minuti: due dei suoi membri (una madre e sua figlia) si sono ammalati. I tavoli rotondi distavano un metro l’uno dall’altro. Sopra il tavolo della famiglia “C” c’era un apparecchio split di aria condizionata che soffiava in direzione ovest, ovvero verso sinistra nella figura, creando un flusso d’aria in quell’ala della stanza.

Anche uno studio su 94 casi di positività al Covid all’interno di un call center in Corea del Sud [22] – svolto grazie a un app di monitoraggio attiva in quel Paese – ha dimostrato come aumentino notevolmente i contagi se si rimane tante ore in uno stesso ambiente e sullo stesso lato della stanza, poiché la colpa è anche dei flussi d’aria, se questi si limitano a un ricircolo (come nel caso dell’aria condizionata).  Al di fuori del piano del call center, invece, si sono infettate soltanto tre persone nonostante tutti i 1.145 tra dipendenti e residenti nel palazzo abbiano usato gli stessi ascensori e gli stessi spazi pubblici. Dunque, rimanere tante ore nella stessa stanza e con un flusso d’aria “sfavorevole” diventa pericoloso, per cui è fondamentale che tutti mantengano le mascherine dentro gli uffici ed è altrettanto fondamentale, laddove si può, aerare i locali di continuo per disperdere ogni possibile gocciolina rimasta in sospensione.

Uno studio pubblicato sulla rivista Proceedings of the Royal Society A [30] ha fatto emergere come parlare a lungo possa essere pericoloso tanto quanto tossire vicino ad un’altra persona, perché le micro-particelle espulse dalla bocca rimangono sospese nell’aria. Infatti, un’ora dopo che una persona contagiata ha parlato per 30 secondi, le goccioline espulse parlando, ovvero sotto forma di aerosol, contengono molta più carica virale che se si fosse emesso un colpo di tosse. Senza ventilazione, la dose virale assorbita dopo un certo tempo potrebbe essere quindi sufficiente a trasmettere il Covid. Una scoperta che può aiutare a spiegare come mai il Covid-19 si diffonde facilmente in ambienti interni – cioè al chiuso – e che dimostra come le misure di distanziamento sociale, da sole, non forniscano una protezione adeguata dal virus.

Come evidenziato da questo lavoro di modellizzazione svolto, a partire da dati sperimentali, da Oliveira et al. [30], a causa dell’elevata massa e dose virale associata alle goccioline di grandi dimensioni o droplet (circa il 99% del valore), sia un breve colpo di tosse che la prosecuzione del parlare sono pericolosi entro 2 m da un infetto senza mascherine. Mentre il ricambio d’aria tramite VMC e la conseguente ventilazione (in termini sia di ampiezza sia di direzione) è della massima importanza per la rimozione degli aerosol – e dunque per ridurre al minimo il rischio di infezione aerea al chiuso – i dispositivi di protezione individuale sono cruciali per ridurre il rischio di contaminazione a corto raggio (<2 metri), specie in presenza di sistemi di ventilazione o riciclo che inducono flussi verso l’alto oppure da un infetto verso di noi.

Come già sottolineato dall’ing. Buonanno [24], autore di lavori di ricerca e anche divulgativi sul tema (alcuni dei quali pubblicati sul sito della Fondazione Hume), “gli aerosol carichi di virus infettano i soggetti suscettibili dove sono più concentrati, con una dinamica simile al fumo di sigaretta. In ambienti con ventilazione non ottimale, gli aerosol infettivi possono accumularsi nell’aria dell’ambiente e raggiungere concentrazioni pericolose”. Le strategie mirate a contrastare la trasmissione, come il distanziamento fisico e le mascherine, sono quindi fondamentali per abbattere il rischio di trasmissione a corto raggio tramite droplet (che precipitano in pochi istanti a terra), ma per diminuire la trasmissione a medio e lungo raggio via aerosol occorre anche un’elevata ventilazione forzata con l’esterno (e/o filtrazione dell’aria).

Figura 6. Schema delle strategie attuabili per contrastare la trasmissione del SARS-CoV-2. Si noti l’importanza di un ricambio d’aria elevato per proteggersi dalla trasmissione aerea del virus e come la strategia della riduzione dell’occupazione massima di un ambiente permetta di contrastare contemporaneamente sia il rischio di contagio tramite droplet sia quello di contagio tramite aerosol. (fonte elaborazione dell’Autore sulla base dei vari articoli scientifici peer reviewed citati nel testo) [24, 30].

L’importanza delle mascherine e l’accumulo nell’aria dell’aerosol infetto

L’uso delle mascherine da parte delle persone è un buon metodo per ridurre la dose virale assorbita e dunque sia la probabilità di contagio sia la gravità della malattia sviluppata. Tuttavia, esse hanno maggiore efficacia se la compliance è elevata. Sebbene le mascherine FFP2/N95 filtrino il 95% delle particelle da 3 μm garantendo una buona protezione al personale medico che sigilla lo spazio fra viso e mascherina, l’efficacia per il grande pubblico è assai inferiore, sia perché quasi sempre non vengono indossate correttamente sia perché in Italia abbondano FFP2 “tarocche”, con capacità di filtrazione fra il 10% e il 50%. Perciò le persone che le usano sono abbastanza protette dalle goccioline infette ma non dagli aerosol infetti.

In realtà, le mascherine sono più utili se indossate dalle persone infette che non dalle persone che si vogliono proteggere, come dimostrato in modo quantitativo da un esperimento cinese di Chan J. et al. [32] svolto sui criceti. Il team di scienziati asiatici ha diviso 52 criceti in due categorie: sani e contagiati con il SARS-CoV-2. I differenti gruppi sono stati messi ciascuno all’interno di gabbie, alcune delle quali schermate da mascherine posizionate in modo da regolare i flussi d’aria degli infetti verso i sani. Dopo circa una settimana di osservazione, è emerso che il 66,7 dei criceti, quelli mancanti di protezione, avevano contratto il Covid. Di contro, il tasso di infezione è stato di poco più del 16% quando le mascherine chirurgiche sono state messe sulla gabbia degli animali infetti e di circa il 25% quando sono state collocate sulla struttura contenente i criceti sani, confermando quanto suggerito dall’intuizione.

Pertanto, la seconda ipotesi semplificativa del nostro modello di base è che tutte le persone indossino le mascherine quando si trovano in un ambiente indoor (edifici o mezzi di trasporto), mentre non prevede che si adottino i famosi 2 metri di distanziamento sociale (peraltro ben di rado osservati). Il fatto che anche mascherine male indossate o “tarocche” di pessima qualità impediscano la trasmissione del SARS-CoV-2 tramite droplet (che vengono assorbite soprattutto dalla mascherina della persona infetta che le emette), fa sì che il canale di trasmissione rimanente – dando per scontata una corretta igiene delle mani – sia quello degli aerosol, per il quale sono importanti il tempo di esposizione e la dose assorbita.

Va sottolineato che, poiché le goccioline contengono una quantità di virus proporzionale al proprio volume, mentre con quelle grandi che in breve tempo cadono a terra a poca distanza (le droplet) ci si può infettare subito se si è nel raggio di un paio di metri da un infetto privo di mascherina che parla, con quelle piccole (cioè con l’aerosol) per raggiungere la medesima dose virale minima infettante basta essere esposti (anche a vari metri di distanza) per un tempo sufficientemente più lungo. Dato che con le mascherine è attivo solo questo canale di trasmissione aerea, il nostro modello – essendo quantitativo – aiuterà anche a capire in quali luoghi/tempi si può più verosimilmente raggiungere la dose minima infettante.

Come accennato in precedenza, la norma UNI 10339 prevede una movimentazione dell’aria con velocità dell’ordine di 10 cm/sec, equivalenti a 6 metri al minuto (ad es. per una particella di aerosol). D’altra parte, se abbiamo due ricambi d’aria all’ora – come nel caso di studio illustrato in precedenza e ottemperante alla medesima norma – vuol dire che ogni minuto verrà sostituita con aria esterna al più 1/30 dell’aria presente nell’ambiente. Pertanto, l’aerosol infetto emesso in un singolo atto respiratorio da una persona infetta, in un ambiente soggetto alla norma UNI 10339 verrà gradualmente eliminato nel corso del tempo, e si può stimare che venga quasi totalmente eliminato in un tempo scala dell’ordine di mezz’ora.

Tuttavia, gli atti respiratori di una persona, in un adulto sano a riposo, sono fra i 12 ed i 16 al minuto (è bene comunque precisare che la frequenza respiratoria è legata, oltre che all’attività svolta in quel momento, anche all’età e alla frequenza cardiaca) [25]. Pertanto, come illustrato in modo assai semplice dalla figura qui sotto, quando una persona entra in un ambiente chiuso soggetto alla norma UNI 10339, la quantità di aerosol infetto aumenta gradualmente nel tempo, raggiungendo un plateau dopo circa una mezz’oretta. Se poi l’infetto abbandona l’ambiente, si verifica il fenomeno inverso, cioè dal livello di aerosol infetto raggiunto si ridiscende gradualmente fino a circa zero in una mezz’oretta.

Figura 7. Come cresce la curva che esprime l’accumulo, nell’arco di mezz’ora di tempo, degli aerosol infetti emessi dai vari atti respiratori di un soggetto infetto. Come si vede, senza un ricambio d’aria (retta rossa), la crescita è lineare, mentre se c’è un ricambio d’aria ogni mezz’ora la curva (di colore azzurro) tende a un plateau sito a poco più della metà (precisamente al 55%) del valore che si ha nell’altro caso. Il primo caso, senza ricambio d’aria, è quello tipico di un’aula scolastica, mentre il secondo è quello del già citato ambiente (ad es. un call center) soggetto alla norma UNI 10339. (fonte: elaborazione dell’Autore)

Noi inspiriamo ogni ora circa 600 litri d’aria (e durante l’attività sportiva oltre 5 volte di più), pari a 10 litri al minuto [26]. Poiché in una tipica aula di scuola di 137 mc vi sono 300.000 litri d’aria, se ad es. nella classe vi sono 26 studenti l’aria totale da essi respirata fra un cambio d’aria orario e l’altro è di 300 litri x 26 = 7.800 litri, pari al 2,6% dell’aria totale ivi presente. Oltre all’accumulo di aerosol infetto (se è presente un infetto), si assiste quindi, parallelamente, anche ad un accumulo di anidride carbonica (CO2) – misurabile anche con un monitor low cost – rispetto al valore di fondo atmosferico di 400 ppm (parti per milione). Pertanto, si potrebbe in teoria usare a posteriori il livello di CO2 misurato per una precisa calibrazione del ns. modello.

Infatti, solo circa lo 0,04% dell’aria inspirata è anidride carbonica (CO2), mentre nell’aria espirata dai nostri polmoni la percentuale di CO2 aumenta al 4% [26]. Dunque, nell’esempio appena fatto, inizialmente nell’aula sono presenti lo 0,04% di 300.000 litri d’aria, ovvero 120 litri, di CO2. Ma i 26 studenti in un’ora emetteranno il 4% di 7800 litri, ovvero 312 litri, di CO2. Pertanto, dopo un’ora nell’aula il livello di CO2 sarà salito a 120 + 312 = 432 litri, ovvero a 432 / 120 = 3,6 volte il livello iniziale, e dunque a 3,6 x 360 = 1.296 ppm. Quando si supera 1.500 ppm, si inizia ad avvertire il disagio di respirare “aria viziata” [27]. Anche in casa i livelli di CO2 possono variare tanto, ed essere compresi fra 500 e 2.000 ppm (di notte).

Secondo lo studio di De Oliveira et al. [30], l’aerosol sospeso emesso parlando ininterrottamente per 1 ora in una stanza scarsamente ventilata fornisce lo 0,1-11% di rischio di infezione per le cariche virali iniziali di 10⁸-10¹⁰ virioni/ml, rispettivamente; diminuendo allo 0,03-3% per 10 ricambi d’aria all’ora tramite la ventilazione forzata con l’esterno. Questi risultati forniscono stime quantitative utili per lo sviluppo del distanziamento fisico e di una Ventilazione Meccanica Controllata efficace. La misurazione dei livelli di CO2 in un ambiente può essere usata come facile e utile indicatore indiretto del livello di ricambio d’aria attuale (baseline) e per un confronto con i valori di CO2 attesi se viene rispettata la norma UNI 10339 (non è infatti difficile realizzare un algoritmo che consente di fare questo calcolo – tenendo conto naturalmente del tipo di attività svolta delle persone – per un confronto con i valori effettivamente misurati).

Il modello implementato nel calcolatore di dose virale assorbita

A questo punto, capito anche quantitativamente il fenomeno, risulta molto facile implementare il modello, cosa che faremo tramite un “calcolatore di dose virale assorbita” realizzato con un foglio di calcolo Excel, di cui la Tabella 1 qui sotto mostra il pannello con i parametri generali da fornire in ingresso. Dato che non ci interessa la dose virale assoluta – bensì solo quella relativa – per poter confrontare tra loro i vari Punti di Interesse (POI), ne consegue che in realtà i valori di questi parametri generali (caselle verdi) non sono decisivi. In pratica, anche se ad es. li raddoppiassi, la graduatoria finale dei POI per dose assorbita non cambierebbe affatto; ad ogni modo, ho adottato valori realistici.

Tabella 1. Alcuni parametri generali, già illustrati nel testo, da fornire in ingresso (caselle verdi) al calcolatore di dose virale assorbita e primi semplici risultati dei calcoli (caselle rosse).

Un’altra conseguenza del fatto che non ci interessano i valori assoluti ma solo quelli relativi è che, per quanto riguarda la dose di aria infetta assorbita da una persona nei vari ambienti (POI) considerati,  non occorre ragionare in termini “particellari” (cioè da fisici) bensì si può considerare infetta tutta l’aria espirata da una persona contagiosa, misurata in litri/minuto. Questo è un approccio più pratico, che ci semplifica non poco la vita senza però alterare il risultato finale (la suddetta graduatoria finale dei POI per dose assorbita). Insomma, è un po’ come se alla fine di un’escursione di trekking dicessimo: “oggi mi sono bevuto 1 litro di acqua”, anziché dire “oggi mi sono bevuto 3,3 x 10²⁵ molecole di H₂O”.

A questo punto possiamo passare a illustrare la Tabella 2, che è la parte principale del nostro calcolatore di dose virale assorbita. La parte sopra e la parte sotto della Tabella 2 vanno immaginate come poste su un’unica riga del foglio di calcolo Excel; qui sono riportate staccate solo perché altrimenti la figura risulterebbe troppo larga e quindi illeggibile. Anche qui nelle caselle verdi vengono immessi i valori di vari parametri rilevanti al problema: lunghezza, larghezza e altezza di un ambiente (ipotizzato avere la forma di un parallelepipedo); numero di persone che lo occupano; tempo di permanenza di queste persone nell’ambiente (dunque equivalente al tempo di esposizione, se è presente almeno 1 infetto).

Tabella 2. Il calcolatore di dose virale assorbita che ho sviluppato per confrontare il rischio di contagio da SARS-CoV-2 in vari comuni luoghi frequentati dalle persone. La parte alta e quella bassa della figura vanno immaginate allineate in un’unica lunga tabella. Al solito, le caselle verdi rappresentano dati in ingresso e quelle rosse dati in uscita, ovvero frutto di calcoli.

Come risultato di semplicissimi calcoli, otteniamo in altre colonne della tabella: il volume (in metri cubi) dell’ambiente; il volume e lo spazio medio a disposizione per ogni persona (per il confronto con i requisiti di legge); il numero di infetti presenti. Quest’ultimo viene stimato grazie alla percentuale di persone infette fra quelle presenti nel POI, un parametro immesso nella Tabella 1. Qui ho adottato una percentuale del 4%, come in prossimità del picco della terza ondata di Covid in Italia nel marzo 2021. Se dunque un “marziano” fosse arrivato all’epoca in uno dei POI italiani, avrebbe trovato – a parità di altre condizioni! – in media più infetti presenti in un luogo affollato (ad es. metropolitana, cinema, etc.) che in uno poco affollato.

Proprio per tener conto del fatto che nei luoghi affollati si possono trovare più infetti – e quindi si può avere per i sani una dose virale assorbita maggiore – i calcoli nelle colonne successive sono stati effettuati considerando sempre presente nell’ambiente preso in esame almeno 1 persona infetta (dato che un valore inferiore a 1 non avrebbe evidentemente alcun senso se si ragiona, come stiamo facendo, sul singolo POI), salvo che nel caso della metropolitana (dove adottiamo il numero trovato di 8,0 infetti), del cinema (8,0 infetti) e del supermercato (4,0 infetti). Ciò per rendere il più possibile omogeneo e sensato il confronto fra i vari POI. Ma si noti che, se raddoppiassimo il parametro “percentuale di persone infette”, la graduatoria finale dei POI, al solito, non cambierebbe.

La colonna successiva della Tabella 2, quella relativa all’“aria infetta espirata”, è dunque data dal prodotto fra l’aria emessa da una persona contagiosa (10 litri al minuto, come da Tabella 1) per il numero di minuti in cui questa è presente nell’ambiente (si ipotizza che l’infetto entri nell’ambiente al tempo t = 0, cioè possiamo immaginare che entri contemporaneamente a noi). Le due colonne successive, “concentrazione dell’aria infetta” e “aria infetta inspirata”, hanno semplicemente lo scopo di calcolare la quantità di aria infetta respirata da una persona sana presente nell’ambiente, che dipende dalla sua concentrazione, che a sua volta è inversamente proporzionale al volume dell’ambiente in metri cubi.

Infine, l’ultima colonna calcola la dose virale totale inspirata da una persona che permane nel POI per il tempo considerato come realistico per ciascun POI. Calcolare questa dose equivale, dal punto di vista matematico, a calcolare – con riferimento alla Fig. 7 illustrata in precedenza – l’area sotto la retta rossa per i POI senza ricambio d’aria continuo (casa e aula di scuola) e, invece, l’area sotto la curva azzurra per tutti gli altri POI. Si noti che, dopo mezz’ora (quando cioè viene raggiunto il plateau), l’area sotto la curva azzurra è pari al 74% dell’area sotto la retta rossa. Dunque, la dose virale assorbita in assenza di ricambio d’aria è (a parità di altre condizioni) maggiore e il divario cresce molto di più nei minuti successivi al plateau.

Le prime stime relative ottenute e un piccolo raffinamento del modello

In realtà, anche se all’apparenza abbiamo finito, nel modello occorre tener conto di alcuni aspetti ulteriori, che ho riportato nella Tabella 3 qui sotto forma di tre colonne azzurre con dei fattori moltiplicativi. La prima colonna (“No mask”) serve a tenere conto del fatto che, a casa, non si indossano mascherine, per cui la dose viene assorbita verosimilmente soprattutto attraverso le droplet, che hanno un volume notevole; pertanto, si deve considerare una dose realistica di almeno 10 volte maggiore rispetto a quella stimata sotto l’ipotesi semplificativa (valida per gli altri POI) che tutti indossino le mascherine. Si noti che le mascherine FFP2, se ben indossate, assorbono il 95% delle particelle, giustificando il fattore 10 introdotto per la differenza fra l’assenza di mascherine e l’uso sia da parte degli infetti che dei sani.

Tabella 3. Alcuni possibili raffinamenti del calcolatore di dose assorbita, implementati sotto forma di fattori correttivi moltiplicativi, come illustrato nel testo. Si noti come l’unico fattore correttivo realmente importante (in quanto è l’unico che altera la graduatoria del rischio nei vari luoghi, o POI, considerati) risulti essere rappresentato dalle mascherine, la cui importanza è sottolineata anche nel seguito di questo articolo.

La terza colonna azzurra (“Fomiti”) tiene conto del fatto che in ben tre POI (casa, metropolitana e autobus) fra quelli considerati e, più in generale, sui mezzi di trasporto il canale di trasmissione attraverso il contatto con superfici infette (perché vi si sono depositate delle goccioline) non è necessariamente trascurabile, sebbene in questo caso non sia ovvio quale fattore moltiplicativo minimo si dovrebbe adottare (ho scelto perciò, alquanto arbitrariamente, un fattore 2, il più piccolo possibile). Infine, la seconda colonna azzurra (“Extra time”) tiene conto del fatto che, in casa e in un’aula di scuola, si sta più dei 180 minuti di tempo considerati dal calcolatore. Ma allora perché non si è messo direttamente il tempo giusto?

Si tratta di un aspetto alquanto più difficile da spiegare in un articolo divulgativo, ma ci proverò. Nel nostro modello, vi sono essenzialmente tre diversi tempi-scala: i 3 secondi fra un atto respiratorio e un altro di qualsiasi persona (sana o infetta); i 30 minuti che caratterizzano un ricambio d’aria (teoricamente) completo negli ambienti chiusi soggetti alla norma UNI 10339; i 180 minuti (3 ore) legati al decadimento esponenziale del numero di particelle infettanti nell’aria presente nell’ambiente considerato [30, 31]. Mentre negli ambienti chiusi soggetti alla norma UNI 10339 le particelle infettanti non permangono nell’aria così a lungo perché dopo mezz’ora ho – se la norma è rispettata – un ricambio d’aria completo, negli altri Punti di Interesse (POI) sì, e occorre tenerne conto.

Pertanto, per stimare la dose virale totale assorbita negli ambienti chiusi tenendo conto del fatto che comunque entro 180 minuti le particelle non sono più infettanti, occorre procedere in due step: (1) dapprima occorre calcolare la dose virale assorbita in 180 minuti e poi (2) occorre moltiplicare tale valore per un fattore correttivo, in modo da tener conto di eventuali minuti di permanenza nell’ambiente oltre i 180 già considerati. Si noti, comunque, che anche se NON si usassero i fattori correttivi delle ultime due colonne azzurre, la graduatoria finale dei POI per dose assorbita NON cambierebbe affatto! Dunque, di fatto, l’unico fattore correttivo davvero importante (ai fini della graduatoria) è quello “no mask”.

Perciò, come a questo punto dovrebbe risultare chiaro al lettore, i valori da inserire nel calcolatore di dose che occorre scegliere con cura sono quelli che si riferiscono ai singoli POI considerati: dimensioni fisiche dell’ambiente e occupazione massima consentita. Per tale motivo, i valori adottati nelle tabelle mostrate sono frutto di alcune ricerche di informazioni specifiche, così da adattare al meglio il calcolatore alla realtà italiana. Per esempio, il D.M. 18/12/1975 prevede che le aule scolastiche siano di altezza non minore a 3 metri e che la superficie per alunno sia di 1,80 mq/alunno nelle scuole materne, elementari, medie e 1,96 mq/alunno nelle scuole superiori [33]. Quindi, in una classe con 25 alunni, essendo l’indice minimo per alunno di 1,80 mq, la superficie minima necessaria dovrebbe essere di almeno 45 mq. Pertanto, nel nostro calcolatore abbiamo ipotizzato una superficie di 45,5 mq e la presenza di 26 alunni.

Nel caso della metropolitana, invece, da una fonte considerata attendibile [34] sappiamo che le vetture hanno mediamente le seguenti dimensioni: larghezza 2,4-3,1 metri; lunghezza 15-20 metri; altezza 3-3,6 metri. Mentre la capacità di trasporto di una singola vettura è di 100-200 passeggeri. Pertanto, nel nostro calcolatore abbiamo ipotizzato una lunghezza di 18 metri, una larghezza di 3 metri e un’altezza di 3,2 metri, con una presenza di 200 persone. Nel caso degli ospedali, invece, si è considerata una camera con 4 malati Covid, ma non appartenente a un reparto di malattie infettive. Questi ultimi, infatti, sono di solito soggetti ad elevato ricambio d’aria ed a pressione dell’aria negativa (almeno nei migliori ospedali, nei peggiori solo alcune camere sono a pressione negativa), per cui in generale rappresentano un caso a sé.

A questo proposito, è interessante notare come a volte dei risultati che sembrano essere, diciamo, tecnicamente “dubbi” siano accettati dai media senza alcuno spirito critico. In una ricerca – di cui il prof. Bassetti parlò in un’intervista [35] – effettuata all’Ospedale San Martino di Genova (e realizzata con l’ausilio di un gorgogliatore per trasferire in acqua l’aria contenente l’aerosol di un malato Covid presente nella stanza) non è stata rilevata – secondo il pezzo giornalistico – la presenza del virus. Ciò, però, non stupisce affatto, poiché qualsiasi esperto di fisica-chimica sa che non è pensabile di estrarre dall’aria particelle così piccole usando un semplice gorgogliatore (se fosse così facile, avremmo risolto il problema dell’inquinamento da particolato in ambiente indoor!), bensì bisogna usare sistemi ben più complessi (come peraltro vedremo fra poco). In altre parole, probabilmente a Genova non hanno trovato nulla nell’acqua del gorgogliatore solo perché hanno misurato… “il nulla”!

Ciò non toglie, comunque, che negli ospedali con un buon ricambio d’aria la presenza del virus sia più contenuta. La cosa è stata confermata anche da una ricerca dell’ARPA Piemonte svolta in collaborazione con il Laboratorio di virologia molecolare e ricerca antivirale del Polo universitario San Luigi Gonzaga di Orbassano i cui risultati, già anticipati a gennaio dai media [72], sono stati pubblicati in questi giorni [73]. Lo studio in questione ha confermato una minore presenza del virus negli ospedali e nei luoghi al chiuso dove il sistema di areazione funziona alla perfezione. I reparti di terapia intensiva, nonostante la presenza di pazienti con Covid-19, sono risultati essere quelli dove il virus circola meno nell’aria. Nelle abitazioni private, al contrario, le concentrazioni di SARS-Cov-2 si sono rivelate più consistenti: fino a 40-50 copie genomiche del virus per metro cubo di aria; e tali valori risultano fortemente influenzabili dalle frequenze di ricambio d’aria e dal numero di soggetti positivi presenti nelle abitazioni, oltreché dallo sviluppo dei sintomi più comuni della malattia (tra cui principalmente la tosse secca).

Le ricerche, svolte a campione sul territorio piemontese, hanno analizzato le emissioni nell’aria del virus SARS Cov-2 da parte di pazienti con una carica virale nota. Le persone contagiate si sono esercitate a respirare, parlare o leggere a una distanza di un metro e mezzo da un apparecchio di rilevazione. L’esperimento ha evidenziato che il virus si può diffondere nell’aria, tramite le goccioline di saliva, le secrezioni respiratorie e salivari ben oltre lo spazio di sicurezza indicato dagli esperti. Per il campionamento del virus non sono stati usati metodi semplicistici, bensì: un impattatore centrifugo in grado di accelerare il flusso d’aria aspirato alla velocità del suono, minimizzare le perdite per evaporazione, mantenere l’infettività e l’integrità delle particelle virali trasferendole direttamente in una soluzione di trasporto adeguata; un campionatore a basso volume per la filtrazione dell’aria su filtri in PTFE, materiale che garantisce la massima capacità di cattura delle particelle virali di dimensioni comprese tra 10 e 900 nanometri;  un campionatore ad alto volume per la filtrazione dell’aria su filtri in fibra di vetro o quarzo, in grado di aspirare l’intero volume di una stanza in meno di un’ora.

Analisi dei risultati ottenuti: cosa abbiamo imparato ai fini del controllo della pandemia?

Se si va ad analizzare la graduatoria finale dei POI per dose virale assorbita, si vede che nettamente ai primi due posti si trovano la casa (in quanto lì non si usano le mascherine) e l’ospedale (in quanto vi è un’alta densità di infetti Covid, spesso anche quando fuori di esso il numero è basso), in perfetto accordo con quanto trovato dal rapporto dell’ISS e da quello dell’Istat citati all’inizio di questo articolo; ma va ricordato che, se nell’ospedale c’è un tasso di ricambio d’aria elevato, il virus circola meno. La dose virale assorbita in un’aula scolastica o in qualsiasi altro POI – mezzi di trasporti compresi – risulta essere oltre 10 volte più bassa, il che spiega molto bene non solo perché a casa o in ospedale una persona sana si contagi più facilmente, ma anche perché spesso le conseguenze su intere famiglie siano letali. In questi ambienti, si ha infatti il cosiddetto “reinoculo” del virus, che ne facilita il prevalere sul sistema immunitario.

Figura 8. La “guerra” di un organismo contro il COVID-19 è, inizialmente, una battaglia fra la replicazione virale del SARS-CoV-2 e la produzione di anticorpi neutralizzanti queste particelle virali. Per questo alcuni integratori (ad es. vitamina D, lattoferrina, etc.), grazie alla loro azione antivirale e immunomodulante, se presi quotidianamente come forma di prevenzione della progressione della malattia verso stadi più gravi, in caso di contagio rallentano la moltiplicazione delle particelle di virus e aiutano le difese immunitarie. Invece, il reinoculo del virus – ad es. attraverso l’aria – va esattamente nella direzione opposta: facilita la “vittoria” della replicazione virale, esponendo le persone a un maggior rischio di esito infausto.

La dose virale assorbita in un’aula di scuola, tuttavia, risulta a sua volta circa 10 volte maggiore dei POI che la seguono in graduatoria, eccezion fatta per la metropolitana. In altre parole, è una dose piuttosto elevata a causa dell’assenza di ricambio d’aria continuo. Donde la necessità di avere, in ogni aula scolastica, un sistema di Ventilazione Meccanica Controllata (VMC), non solo per ovvi motivi di prevenzione del contagio (come si vede dalla tabella, in un’aula con VMC si ha una dose assorbita almeno 10 volte inferiore), ma anche per il benessere di tutti gli occupanti, essendo la concentrazione di CO2 che si raggiunge dopo 2 ore superiore a quella tollerabile (si veda l’ultima figura di questo articolo relativa a soli 45 minuti di misurazione della CO2 in un’aula scolastica), con ripercussioni anche sulle prestazioni cognitive [42].

Si noti che, quando in questo articolo si parla di ricambio d’aria, si intende sempre che esso sia fatto tramite una circolazione dell’aria con l’esterno (outdoor). Infatti, il semplice ricircolo dell’aria, quand’anche con filtraggio della stessa effettuato con filtri HEPA o altri filtri economici, purtroppo non garantisce affatto l’eliminazione del virus dall’aria, in quanto questi filtri sono fatti per fermare particelle superiori a 0,3 µm, come quelle che creano problemi alle persone allergiche. Inoltre, mi è capitato di testare dei purificatori d’aria che abbattevano il particolato in una stanza, mentre altri della stessa marca e modello no, in quanto il filtro non era aderente. Insomma, con la Ventilazione Meccanica Controllata si va sul sicuro, mentre il semplice ricircolo e filtraggio dell’aria lo sconsiglio decisamente. Eppure, i treni italiani ad alta velocità si vantano nella pubblicità di filtrare l’aria, anziché – come dovrebbero – di cambiarla spesso!

In mancanza di Ventilazione Meccanica Controllata, l’aerazione degli edifici scolastici è dunque uno dei migliori modi per ridurre la diffusione del virus. Infatti, un recente studio [49] ha stimato che le finestre aperte nelle aule possono ridurre fino a 14 volte la trasmissione del virus. L’apertura delle finestre in inverno ha addirittura un impatto doppio rispetto all’apertura durante l’estate. Tuttavia, considerato il dispendio energetico aggiuntivo che si ha in questo modo, facendo due conti si scopre che con la spesa per il combustibile (quest’anno peraltro ancora più caro) ci si sarebbe potuto pagare una buona quota dell’impianto VMC, che per il resto si sarebbe ripagato da solo in 2-3 anni grazie al risparmio energetico che garantisce. Naturalmente, per le scuole si sarebbe potuto lavorare anche sui turni scolastici, sugli scaglionamenti di orari, etc. per ridurre – al tempo stesso – l’occupazione massima effettiva delle aule.

La metropolitana, invece, presenta nel mio calcolatore una dose assorbita teorica relativamente bassa rispetto a quanto forse ci si sarebbe potuto attendere, tuttavia vanno sottolineati due aspetti molto importanti che chiariscono la situazione reale. Il primo è che nelle tratte sotterranee delle metropolitane italiane il livello di particolato (PM10 e PM2.5) è fra i più alti se confrontato con altre metro di tutto il mondo, Cina compresa: fino a 5 volte i limiti di legge che esistono per l’esterno [36]; ora, proprio il particolato può essere, secondo un’idea proposta dai ricercatori Setti et al. [37], un possibile vettore virale (almeno per gli ambienti indoor, poiché outdoor si è trovato meno di 1 virione per particella di PM10 in ciascuno dei 12 intervalli di diametro esaminati, dalle nanoparticelle fino a quelle più grandi [39]), per cui la dose virale assorbita fornita dal nostro calcolatore potrebbe essere – per le metro italiane – alquanto sottostimata (più realistica, invece, appare la dose assorbita ottenuta per gli autobus).

Secondo aspetto: vi è una differenza fondamentale fra la metropolitana ed i due precedenti POI rilevanti (casa ed aula di scuola). Ogni persona frequenta, nella vita quotidiana, una ristretta cerchia di persone – che sono, quindi, sempre le stesse – eccetto che quando si reca sui mezzi di trasporto oppure in cinema, negozi, supermercati, etc. Dunque, è verosimile che il ruolo principale della metropolitana nel diffondere i contagi non sia tanto nel numero di contagi che vi avvengono a bordo (che, come visto, potrebbe non essere così elevato), quanto per il fatto che quei “pochi” contagi mettono in contatto cerchie in cui il virus era presente con cerchie in cui non lo era ancora, con il risultato di accelerarne di molto la diffusione (il che spiega anche perché la curva di crescita dei contagi, in Italia, è assai più ripida nelle Province con una metropolitana). Del resto, è noto dalla letteratura [65] che il trasporto pubblico (treni, autobus ed aerei) è importante nella diffusione del virus, specie quando si tratta di trasporti a lunga distanza.

Figura 9. Le metropolitane hanno un forte effetto moltiplicatore nella diffusione dell’epidemia di SARS-CoV-2, poiché in poco tempo mettono in contatto il virus con un gran numero di cerchie di persone diverse, molte delle quali in precedenza “vergini” e collocate in località periferiche o di provincia. È un po’ come se, appiccato il fuoco in un punto del bosco, il vento spargesse dei tizzoni ardenti in giro ed a grande distanza, per cui il fuoco divampa poi parallelamente in vari punti, bruciando più rapidamente il bosco. Nella figura qui mostrata (o grafo), i punti neri rappresentano le persone infette, i punti rosa quelle con malattia in incubazione (e quindi non contagiose), mentre i punti verdi rappresentano le persone sane.

L’importanza del trasporto pubblico nella diffusione dell’epidemia di Covid è confermata dalla letteratura scientifica. Come scoperto dagli studiosi del Centro per la pianificazione urbana dello Zhejiang, in Cina, che hanno di recente pubblicato i risultati del loro lavoro relativo a 30 città europee (fra cui Milano, Torino e Genova) [76], vi sono aspetti che agevolerebbero la violenta diffusione del contagio in determinate città (come ad es. Milano, dove più del 40% degli spostamenti avviene mediante il trasporto pubblico) a discapito di altre. La diversità riscontrata nelle caratteristiche urbane è infatti risultata in larga misura correlata alla loro vulnerabilità: in pratica, al numero di infezioni registrate. La connettività intracity (cioè nell’ambito urbano e interurbano) attraverso il trasporto pubblico è risultata essere il possibile fattore principale di tale vulnerabilità, seguita dalla dimensione della popolazione, dalla densità e dalla connettività intercity, cioè fra città. Anche la morfologia urbana sembra contribuire all’epidemia: sia le città radiali che quelle a griglia sono associate a tassi di infezione più elevati rispetto alle città lineari. E sappiamo da altri studi che, durante i primi mesi della pandemia, l’utilizzo dei suddetti mezzi di trasporto è stato uno dei fattori che più ha inciso sulla diffusione del coronavirus: non tanto perché sia più facile infettarsi al loro interno, ma proprio per l’incessante movimento di ingenti quantità di persone.

Un discorso simile (quello cioè del mettere in contatto persone di cerchie diverse) non si applica invece al call center, né ad altri uffici (purché, naturalmente, abbiano un ricambio d’aria che rispetta la norma di legge, cosa non sempre così scontata, donde la necessità di verifiche a campione); mentre si applica senza dubbio al cinema, al piccolo negozio, al supermercato, etc., dove la maggior parte dei presenti sono evidentemente sconosciuti. Per tale motivo, il ridurre in questi luoghi l’occupazione massima consentita appare una buona misura – come suggerito dallo studio USA citato in precedenza – e, soprattutto quando l’impatto economico della pandemia è rilevante (come nel caso italiano per il lockdown prima [9] e ora per il Green Pass, che restringe gli accessi a molti luoghi), dovrebbe essere senz’altro preferito alla riduzione della mobilità delle persone. Per ragioni analoghe, si dovrebbero aumentare le corse delle metro e ridurne l’occupazione massima a favore di mezzi di superficie (bus, tram, etc.).

Si noti che, in Italia, si è andati invece addirittura nella direzione opposta, poiché con il coprifuoco praticato nel periodo più critico della pandemia si è spinto al massimo il tasso di occupazione delle metro nelle fasce orarie serali, dato che le persone dopo cena dovevano rincasare presto per poter evitare la multa. Inoltre so da amici che, con la chiusura nelle scuole, in Lombardia (e probabilmente anche altrove) si è passati per gli autobus all’orario estivo, con forte riduzione del numero di corse. Tutto ciò dimostra come la questione dei trasporti sia stata gestita non meno peggio di quella della scuola. Per non parlare delle mascherine, di cui nessuno spot del Ministero della Salute ha mostrato l’uso corretto. Insomma, il lockdown poteva essere in gran parte evitato anche da noi, se solo i Ministeri avessero dato le direttive giuste anche in relazione a numerosi altri aspetti che non sono oggetto del presente articolo (vedi [69] e [63]), ed averlo usato è stato un po’ come distruggere un alveare di vespe su una casa usando un cannone: le vespe così le elimini, d’accordo; ma distruggi mezza casa, ovvero nel nostro caso il tessuto economico.

La nostra Tabella 3 mostra, infine, come quello del contagio outdoor sia un problema trascurabile (con una dose assorbita circa 50 volte inferiore) rispetto a quello indoor, a conferma di una meta-analisi [38] che ha trovato la probabilità di trasmissione indoor circa 20 volte maggiore rispetto a quella outdoor, per cui all’aperto si può stare senza mascherina senza correre rischi particolari, se si sta a qualche metro da altri (ma il Governo italiano, anche in questo caso, è andato proprio nella direzione opposta!). Infine, l’elevato rischio che si corre con i contagi in ambito domestico per via del reinoculo imporrebbe l’uso di Covid hotel, che sono stati assai utilizzati in Cina ma non da noi. Se quindi siamo stati uno dei Paesi con più alta mortalità da Covid del mondo, beh credo di avere fornito una serie abbastanza lunga di possibili ragioni…

Tabella 4. Le misure adottate in Italia nei vari luoghi e quelle che sarebbero state corrette alla luce di quanto abbiamo imparato in questo articolo. Si noti che il lockdown può ottenere un effetto almeno pari alle misure qui suggerite per quanto riguarda la riduzione delle ospedalizzazioni, ma con un impatto sul tessuto economico e sociale enorme, pertanto non può essere impiegato che per pochi giorni. Risulta evidente, quindi, come la strategia attuata dal Governo italiano sia stata poco equilibrata (eccetto che per bar, ristoranti e palestre, dove per l’impossibilità di usare la mascherina qualche restrizione in più era doverosa), puntando troppo su riduzione totale (con il lockdown) o parziale (con il Green Pass) della mobilità e chiusure di attività, attuandole peraltro con tempistiche sbagliate e, soprattutto, senza una visione globale ed a lungo termine del problema. Altrettanto poco logiche appaiono le multe fatte a persone ed attività, relative al rispetto delle misure della colonna rossa e non per imporre le misure, dal punto di vista dell’interesse generale del Paese ben più raccomandabili, della colonna verde, fermo restando che si sarebbe potuto convincere le persone usando anche altre “armi”: spot informativi, meccanismi premianti, etc.

In conclusione, il simulatore di dose virale assorbita da me sviluppato e illustrato in questo articolo non solo conferma quanto trovato dai rapporti dell’ISS e dell’Istat – e cioè il fatto che il contesto familiare / domiciliare e quello sanitario / assistenziale sono quelli di gran lunga più a rischio di contagio – ma in più: (1) permette di capire come essi siano anche i contesti più a rischio di forme gravi della malattia, poiché vi è associata una dose virale assorbita assai maggiore rispetto a tutti gli altri luoghi considerati nella mia analisi; (2) permette di stimare, comparativamente, il rischio di contagio (e di potenziale gravità della malattia sviluppata) in luoghi come i trasporti, la scuola, etc. non considerati dai citati rapporti ISS e Istat; (3) l’algoritmo da me messo a punto può essere facilmente esteso per la stima del rischio di contagio in altri luoghi specifici, e quindi rappresenta una buona base di partenza per studi più raffinati e dettagliati.

Due misure sottovalutate: il contact tracing digitale e la verifica del tasso di ricambio d’aria

Come mi è stato fatto notare dal dr. Giuseppe Imbalzano, già Direttore Sanitario di numerose ASL lombarde (Milano, Bergamo, Lodi, etc.), “dai dati dell’indagine di sieroprevalenza dell’Istat svolta nell’estate del 2020 [58] emerge che circa l’85% dei malati Covid è stato infettato in ambienti confinati (in particolare, in quello domestico), non nella comunità. Tuttavia, nei periodi iniziali dell’epidemia la graduatoria dei luoghi di contagio numericamente più rilevanti è stata certamente rovesciata, con gli ambulatori medici e gli ambienti ospedalieri come primi luoghi di infezione, mentre le strutture sanitarie per anziani (le famose RSA) lo sono state successivamente (in quanto là sono stati ricoverati pazienti dimessi dagli ospedali o gli ospiti della struttura sono stati infettati dai propri parenti o da operatori presenti a loro volta infettati da terzi). In quella fase, l’ambito familiare è stato soltanto la terza fonte di propagazione epidemica, con cluster familiari piccoli ma molto numerosi (sia per i dimessi dall’ospedale rientrati al proprio domicilio che per i malati non ricoverati, nonché per i soggetti in quarantena e in attesa di evoluzione)”.

Naturalmente, l’importanza della trasmissione virale associata a diversi luoghi / tipologie di POI dipende sia dalla probabilità che la trasmissione avvenga entro un ambiente particolare sia dalla frequenza con cui le persone visitano quell’ambiente. E, come sottolinea il già citato studio americano apparso su Nature [7], “i luoghi associati a fattori di rischio di contagio più elevati e visitati frequentemente da molte persone è probabile che abbiano un impatto molto maggiore di quelli che hanno un rischio maggiore ma sono visitati raramente e da un numero inferiore di persone”. Anche di questo aspetto fondamentale della questione non sembra che sia stato tenuto conto nella strategia italiana. Né vi sono stati tentativi – almeno, pubblicamente noti – di affrontare tale problema da parte delle Autorità preposte, forse anche per la scarsa qualità dei dati forniti dal contact tracing, che da noi è stato fatto manualmente (per cui l’efficacia è necessariamente limitata [75]) e/o per l’incapacità di svolgere analisi così sui generis.

Sebbene il mio algoritmo permetta di capire in quali luoghi una persona abbia maggior rischio di infettarsi, la sorgente principale per sapere dove la gente realmente si infetta nel corso dell’epidemia rimane il contact tracing. Secondo analisi basate sul contact tracing effettuate nel Regno Unito [75], le attività collegate allo shopping e all’assembramento in ristoranti e pub generano la maggior parte delle infezioni (per cui la trasmissione – come del resto avvenuto in molti Paesi – è soprattutto comunitaria), ma a causa delle limitazioni dei dati queste conclusioni vanno prese con cautela. Naturalmente, il contact tracing è efficace anche per controllare la trasmissione del virus quando i tassi di infezione sono bassi, come mostrato dai successi conseguiti in molte nazioni asiatiche. Per tale motivo – e anche nell’ottica di future pandemie – è auspicabile che l’Italia adotti quanto prima un sistema di tracciamento digitale basato sulla tecnologia GPS (più che sul Bluetooth), giacché le motivazioni addotte per non farlo, relative alla privacy, sono risibili (la maggior parte di voi è già tracciata da Google, Facebook, etc.).

Il contact tracing nella sanità pubblica è – come ben noto – il processo di identificazione delle persone che possono essere venute in contatto con una persona infetta (“contatti”) e successiva raccolta di ulteriori informazioni su questi contatti. Il contact tracing è stato un pilastro del controllo delle malattie trasmissibili nella salute pubblica da decenni. L’eradicazione del vaiolo, ad esempio, è stata ottenuta non solo con l’immunizzazione universale tramite i vaccini, ma anche attraverso un tracciamento completo dei contatti per trovare tutte le persone infette [64]. Con l’introduzione della vaccinazione per la protezione contro l’infezione da SARS-CoV-2 e l’aumentata copertura vaccinale nei prossimi anni, la possibilità di pulire le sacche di infezione e di spegnere sul nascere i piccoli focolai dipenderà proprio da questo approccio [75], non certo dall’impiego del Green Pass (che va, anzi, esattamente nella direzione opposta!).

Il “testa, traccia e isola” è una delle pietre angolari della gestione di un’epidemia di Covid-19, e l’avere un tracciamento digitale via app è ancora più importante con varianti come la Delta, che presentano un elevato numero di potenziali casi secondari, difficilmente gestibile con il metodo manuale (occorre infatti tenere presente che una semplice elaborazione dei recenti dati grezzi provenienti da Islanda, Israele e Stati Uniti suggerisce che almeno l’80% dei vaccinati possono a loro volta trasmettere l’infezione se si contagiano, sebbene gli studi pubblicati – relativi a dati più vecchi – parlino ancora di numeri più bassi). Il sistema di tracciamento inglese fin dall’inizio registrava informazioni sui luoghi e sulle attività segnalate dalle persone, facilitando l’individuazione di quelli a maggior rischio. Naturalmente, i contatti segnalati dall’app sono tutti poi da verificare nei tempi e nei modi corretti, cosa che in Italia è stata fatta (e viene fatta ancora oggi) “alla carlona”, ovvero in modo molto superficiale.

Un recente articolo pubblicato ad agosto sul New England Journal of Medicine [68] sottolinea come, “se le app per il contact tracing digitale venissero affiancate alle altre misure di mitigazione, l’epidemia di Covid-19 potrebbe essere rallentata e virtualmente vi potrebbe essere posta la parola fine. Si possono trarre importanti lezioni dall’impiego di tecnologie digitali per aumentare la tracciabilità dei contatti durante questa pandemia. [..] I paesi che hanno avuto a livello mondiale il maggior successo nel combattere l’epidemia di Covid-19 sono stati quelli che hanno integrato con successo una capacità diagnostica scalata rapidamente e un sistema digitale di contact tracing con misure di isolamento e quarantena efficaci”. Lì opportuni cambiamenti legislativi (in fondo non molto diversi da quelli che da noi hanno reso – e renderanno – possibile il Green Pass) hanno fornito alle autorità sanitarie una base legale per l’utilizzo dei dati di geolocalizzazione per il tracciamento dei contatti fin dall’inizio dell’epidemia.

In taluni paesi asiatici, i dati del sistema di posizionamento globale (GPS) dei telefoni cellulari sono stati utilizzati per creare un database centralizzato dei movimenti delle persone con Covid-19 accessibile online. L’app ha utilizzato questi dati per avvisare gli utenti quando si trovavano vicino a un luogo visitato da una persona infetta. Questo intervento ha interferito con la privacy e la protezione dei dati delle persone infette (sebbene non molto più di quanto non facciano già le grandi multinazionali senza che noi neanche ce ne accorgiamo; si legga in proposito il libro Il capitalismo della sorveglianza [67]); tuttavia mirava a interrompere le catene di trasmissione per proteggere i membri più vulnerabili della società. Nella maggior parte dei paesi occidentali, all’inizio dell’epidemia non è stato attuato alcuno sforzo per migliorare la tracciabilità dei contatti utilizzando l’automazione, ed i risultati (pessimi) si sono visti [69].

Come spiega ancora l’articolo apparso sul NEJM [68], “senza una precedente esperienza nella risposta alle epidemie in questo modo, molti leader e cittadini hanno ritenuto inconcepibile che i diritti alla privacy e alla protezione dei dati personali potessero essere ceduti alla protezione della salute. Tuttavia, il fatto che molte persone nei paesi occidentali permettano già la raccolta di dati di geolocalizzazione da parte di altre app che forniscono scarsi benefici personali suggerisce che la resistenza a farlo per la protezione della salute, sebbene ben intenzionata, potrebbe essere stata fuorviante. Inoltre, oggi stanno emergendo prove del fatto che questi sistemi di contact tracing digitale, se correttamente implementati, sono stati utili nell’identificare un numero maggiore di contatti per caso rispetto al tradizionale contact tracing manuale”.

Insomma, gli autori dello studio in questione osservano che si dovrebbe puntare anche sull’“inoculazione digitale”, che peraltro sarebbe pure un’assicurazione contro nuove varianti del virus che aggirassero all’improvviso i vaccini e, contribuendo non poco ad abbassare l’R_t, ci permetterebbe maggiori libertà, come del resto sta avvenendo nel Regno Unito, dove non ci sono particolari restrizioni né, naturalmente, Green Pass. In effetti in Inghilterra, dopo il fallimento della prima app di contact tracing sviluppata nell’ambito del progetto “Test and Trace” del National Health Service (NHS), non si sono affatto scoraggiati – come invece ha fatto inspiegabilmente l’Italia – e una seconda app [71, 74], chiamata “NHS Covid-19” e rilasciata il 24 settembre 2020, ha funzionato così bene (fra l’altro a luglio di quest’anno risultava essere stata scaricata da ben 26 milioni di persone) da produrre il fenomeno della “pingdemic”, o pingdemia [70], così detto per le centinaia di migliaia di persone che sono state allertate per essere venute a contatto con un positivo e che, quindi, sono dovute rimanere in isolamento.

Figura 10. L’app di contact tracing inglese. Il telefono dell’utente dell’app rileva gli altri nelle vicinanze, utilizzando il Bluetooth. Le persone che in seguito risultano positive al Covid possono condividere in modo anonimo il risultato del test, attivando avvisi per tutti coloro contrassegnati come contatti stretti nei giorni precedenti il test: in pratica, si tratta di tutti i dispositivi altrui venuti a una distanza di 2 m o meno, per un minimo di 15 minuti. L’app è stata fatta scaricare alla gente facendone capire l’utilità, non rendendola obbligatoria o usando metodi coercitivi (esattamente l’opposto di quanto ha fatto l’Italia con i vaccini), ed in effetti questo approccio si è dimostrato un successo per l’elevatissimo numero di download.

Dunque, un’app di contact tracing sarebbe per l’Italia un ausilio prezioso per abbassare la circolazione virale, in quanto faciliterebbe l’individuazione dei positivi (cosa di grande importanza, perché ora la maggior parte di essi non li “vediamo”); e questo è il primo passo per far sì che essi poi non la trasmettano ad altri. Come segnalatomi dal dr. Imbalzano, “ridurre il numero di casi di Covid è fondamentale, e un’azione di mitigazione del rischio è essenziale per non creare una recrudescenza delle infezioni (che sono comunque largamente sottostimate nella gestione quotidiana delle Regioni) e costringere a chiusure più rigide. Infatti, le prime chiusure delle scuole a pochi giorni dall’apertura dell’anno scolastico mostrano che un gran numero di positivi non sono stati identificati per un tracciamento molto claudicante delle Regioni, che vogliono minimizzare la presenza di casi di infezione e lasciare aperte le attività commerciali, che generano nuovi casi alimentando ricoveri e decessi, in particolare in Sicilia, che ha una mortalità molto significativa (non a caso, si tratta della regione d’Italia con il tasso di vaccinazione più basso)”.

Infine, nella puntata della trasmissione Di Martedì del 4 maggio 2021 (minuti 36-38), è stata mostrata la misurazione, fatta con un misuratore di anidride carbonica (CO2) commerciale, del livello di CO2 in alcuni luoghi pubblici indoor. Ebbene, i valori mostrati erano dell’ordine di 3600 ppm in un bagno pubblico e di 6300 ppm in un autogrill autostradale, ovvero altissimi e quasi certamente non in linea con quelli che la norma UNI 10339 di fatto comporterebbe (essa, infatti, non norma direttamente questo parametro, bensì soprattutto il tasso di ricambio d’aria e l’occupazione massima di un ambiente, due parametri che, insieme, determinano evidentemente un valore di CO2 massimo atteso, o meglio un intervallo di valori di CO2 attesi, poiché la CO2 prodotta dalle persone dipende in misura abbastanza rilevante dall’attività svolta). Pertanto, il mio sospetto è che questa norma in Italia sia stata largamente disattesa, per cui sarebbe opportuno procedere a misurazioni a campione in vari luoghi pubblici indoor – e in vari periodi dell’anno – per verificare il corretto ricambio d’aria, cosa mai fatta in un anno e mezzo di pandemia!

La triplice utilità della mascherina (e di un costante ricambio d’aria) in ambienti indoor

L’importanza del ricambio d’aria per ridurre sia la probabilità di infezione sia la dose virale assorbita è ancora più importante con la variante Delta, come dimostrato da quanto avvenuto (ed è stato documentato da telecamere) questa primavera in un supermercato di Sidney, in Australia, dove c’è stato un contagio fra due persone senza mascherina, nonostante queste si siano semplicemente incrociate in una corsia dello stesso senza che avessero parlato né emesso droplet [45]. Inoltre, la carica virale delle infezioni con la variante Delta è circa 1.000 volte superiore rispetto a quelle con la variante originale di Wuhan [48]. Donde l’importanza ancora più grande dell’uso di mascherine in ambienti indoor e del ricambio d’aria con l’esterno, dato che gli aerosol respiratori al chiuso si accumulano, un po’ come fa il fumo di sigaretta. E, come con il fumo, dobbiamo rimediare aerando costantemente l’ambiente, ad esempio aprendo le finestre, ma meglio ancora usando dei sistemi di ventilazione automatici con l’esterno.

Come spiegano due esperti di alto livello – un noto epidemiologo americano e il Vice Direttore delle Malattie Infettive dei CDC statunitensi – sulla nota rivista medica JAMA [52], “dati convincenti ora dimostrano che l’indossare la mascherina in pubblico è un intervento non farmacologico efficace per ridurre la diffusione di quest’infezione, soprattutto come controllo della sorgente per prevenire la diffusione da persone infette, ma anche come protezione per ridurre l’esposizione di chi la indossa alle infezioni. L’uso di mascherine in pubblico riduce sostanzialmente la trasmissione del SARS-CoV-2 in 2 modi:

1. Innanzitutto, le mascherine impediscono alle persone infette di esporre gli altri al SARS-CoV-2 bloccando l’esalazione di goccioline contenenti virus nell’aria. Questo aspetto dell’uso della mascherina (che si chiama in gergo “controllo della fonte”) è particolarmente importante perché si stima che almeno il 50% o più delle trasmissioni provenga da persone che non hanno sviluppato disturbi o che sono nella fase presintomatica della malattia da COVID-19. In recenti esperimenti di laboratorio, le mascherine di stoffa multistrato si sono dimostrare più efficaci di quelle a strato singolo, bloccando dal 50% al 70% delle piccole goccioline e particelle espirate.
2. Secondo, le mascherine proteggono i non infetti che le usano. Esse formano una barriera alle grandi vie respiratorie per le goccioline che potrebbero atterrare sulle mucose esposte di naso e bocca. Le mascherine possono anche filtrare parzialmente le piccole goccioline e particelle dall’aria inalata, proteggendo chi le indossa dall’infezione, come dimostrato in passato per altri virus respiratori [55]. Più strati di tessuto migliorano la filtrazione. Tuttavia, l’efficacia osservata delle mascherine in tessuto per proteggere chi lo indossa è inferiore alla loro efficacia per il controllo della fonte, e la capacità di filtrazione delle mascherine in tessuto può essere altamente dipendente dal design, dalla vestibilità e dai materiali utilizzati”. Ed, ovviamente, è importante che siano certificate.

Pertanto, il semplice obbligo di indossare le mascherine in ambiente indoor contribuisce a proteggere i non immunizzati (cioè sia i non vaccinati sia la percentuale di vaccinati che non è protetta dal vaccino). Inoltre, le mascherine (quelle certificate!) contribuiscono in modo rilevante ad abbassare il valore dell’R_t: indagini epidemiologiche condotte in tutto il mondo, specialmente nei paesi asiatici che si sono abituati al mascheramento di tutta la popolazione durante la pandemia di SARS del 2003, hanno suggerito che esiste una forte relazione tra il mascheramento pubblico e il controllo della pandemia [55]. Per cui le mascherine sono un po’ come le barre di grafite in un reattore nucleare: aiutano a impedire una reazione (nel nostro caso una diffusione) incontrollata. Un discorso simile, peraltro, si può fare per il ricambio d’aria negli ambienti indoor. Dunque, le mascherine esercitano una duplice funzione; anzi, in realtà triplice.

Infatti le mascherine, dal momento che riducono la dose virale assorbita, possono ridurre anche (oltre al rischio di infezione) la gravità della malattia sviluppata nel caso in cui la mascherina non sia sufficiente a impedire il contagio; per cui questi dispositivi di protezione individuale dovrebbero contribuire anche ad aumentare l’immunità della popolazione. Difatti, come ha spiegato il prof. Hassan Vally, epidemiologo a La Trobe University (Australia), “sappiamo che le mascherine proteggono le persone dall’infezione, ma anche se non si impedisce completamente che ciò accada – quindi se si lascia entrare solo un piccolo numero di particelle di virus – allora potenzialmente ci si espone a una quantità sufficiente di virus affinché tu possa organizzare una risposta immunitaria che ti proteggerà in futuro” [53].

L’uso di massa delle mascherine in ambiente indoor può anche aiutare a ridurre la gravità della malattia (oltre a garantire, come appena visto, che una percentuale maggiore di nuove infezioni sia asintomatica).  Come spiegano infatti altri due esperti sul New England Journal of Medicine [55], “ciò è diventato evidente a marzo 2020, quando hanno iniziato a circolare rapporti che descrivevano gli alti tassi di diffusione virale di SARS-CoV-2 dal naso e dalla bocca di pazienti presintomatici o asintomatici: tassi di diffusione equivalenti a quelli tra pazienti sintomatici. Il mascheramento facciale di massa sembrava essere un modo possibile per prevenire la trasmissione da persone infette asintomatiche. Il 3 aprile 2020 i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) statunitensi hanno quindi raccomandato al pubblico di indossare rivestimenti per il viso in tessuto nelle aree con alti tassi di trasmissione comunitaria”.

In effetti, il SARS-CoV-2 ha la capacità proteiforme di causare una miriade di manifestazioni cliniche, che vanno dalla completa assenza di sintomi alla polmonite, alla sindrome da distress respiratorio acuto e alla morte. A portare al’ipotesi che il mascheramento facciale possa anche ridurre la gravità della malattia tra le persone che vengono infettate sono stati dati virologici, epidemiologici ed ecologici recenti [56]. Questa possibilità è coerente con una teoria di vecchia data sulla patogenesi virale, che sostiene che la gravità della malattia è proporzionale all’inoculo virale ricevuto. Dal 1938, i ricercatori hanno esplorato, principalmente in modelli animali, il concetto di dose letale di un virus, ovvero la dose alla quale muore il 50% degli ospiti esposti (LD50). Con le infezioni virali in cui le risposte immunitarie dell’ospite svolgono un ruolo predominante nella patogenesi virale – come nel caso del SARS-CoV-2 – alte dosi di inoculo virale possono sopraffare e disregolare le difese immunitarie innate, aumentando la gravità della malattia [55].

Come prova del concetto di inoculi virali che influenzano le manifestazioni della malattia, dosi più elevate di virus somministrato hanno portato a delle manifestazioni più gravi di Covid-19 in un modello di criceto siriano di infezione da SARS-CoV-2 [57]. Se l’inoculo virale è importante nel determinare la gravità dell’infezione da SARS-CoV-2, un’ulteriore ragione importante per indossare mascherine facciali in ambiente indoor sarebbe quella di ridurre l’inoculo virale a cui è esposto chi le indossa e il successivo impatto clinico della malattia. Poiché le mascherine possono filtrare alcune goccioline contenenti virus (con capacità di filtraggio determinata dal tipo di mascherina), il mascheramento potrebbe ridurre l’inoculo inalato da una persona esposta. Di conseguenza, l’uso delle mascherine potrebbe contribuire ad aumentare la percentuale di infezioni da SARS-CoV-2 che sono asintomatiche [55].

Non a caso, il tasso tipico di infezione asintomatica con SARS-CoV-2 è stato stimato dal CDC a luglio 2020 del 40%, ma è stato riportato che i tassi di infezione asintomatica sono superiori all’80% in ambienti con mascheramento facciale [55]. I paesi che hanno adottato il mascheramento a livello di popolazione sono andati meglio in termini di tassi di gravi malattie e decessi legati al Covid, il che, in ambienti con disponibilità di test/tamponi limitati (come alcuni Paesi più poveri), suggerisce un passaggio da infezioni sintomatiche ad asintomatiche. Un altro esperimento nel modello del criceto siriano ha simulato il mascheramento chirurgico degli animali e ha mostrato che, con il mascheramento simulato, i criceti avevano meno probabilità di essere infettati e, se si infettavano, erano asintomatici o avevano sintomi più lievi rispetto ai criceti non mascherati [55]. In definitiva, combattere la pandemia comporterà sia la riduzione dei tassi di trasmissione che quella della gravità della malattia.

Tabella 5. I principali fattori di rischio noti per esito infausto del Covid-19 (o comunque per lo sviluppo di forme più gravi della malattia Covid-19). Si noti come si possa agire solo su quattro di essi, ma le Autorità sanitarie ed i decisori politici italiani poco o nulla hanno fatto (e tuttora poco o nulla fanno) per agire su di essi, nonostante l’enorme impatto in termini di morti aggiuntivi che l’averli trascurati ha comportato e comporta ancora. Al contrario, nella gestione della pandemia in Italia sono state prese molte decisioni che contrastano con quello che ci insegnano gli studi in materia (basti pensare a quando, all’inizio della pandemia, i “medici da salotto televisivo” ci dicevano con grande sicurezza che “le mascherine sono inutili”) e sono in disaccordo anche con le più semplici simulazioni numeriche, i due principali strumenti che ci aiutano a capire a fondo il problema in modo da poter indirizzare le scelte verso strategie mirate. La dose virale assorbita si può ridurre, in particolare, con l’uso delle mascherine e con il ricambio d’aria; ovviamente, essi contribuiscono anche a ridurre il rischio di infezione e il famoso Rt , da cui la loro azione “triplice”.

Non rimane che il fai-da-te: la verifica del grado di ricambio d’aria e un semplice sistema VMC

La verifica del corretto ricambio d’aria in un qualsivoglia ambiente indoor non è affatto una scienza complicata, come forse le Autorità sanitarie ed i decisori politici italiani pensano, dato che, anziché ammettere i propri errori sull’aver trascurato la scuola (con il risultato che sono almeno già migliaia gli studenti costretti di nuovo alle lezioni a distanza), ammassano gli studenti nelle aule con un distanziamento di appena un metro e neppure obbligatorio [44], e pensano solo a vaccinare i bambini. Cosa che ha un rapporto rischi/benefici sfavorevole, come ben noto anche all’estero (dove non a caso molti esperti invitano alla cautela), oltre a essere una scelta secondo alcuni non lungimirante, poiché come ha spiegato ad es. il prof. Giancarlo Zuccotti, preside della Facoltà di Medicina all’Università Statale di Milano e responsabile della Pediatria all’Ospedale Sacco: “Fra i banchi l’infezione da Covid va trattata come l’influenza. Anzi, tenendo in circolazione il virus i più piccoli aiutano a renderlo endemico” [40, 41]. In effetti, secondo un recente studio, l’immunità guadagnata dopo il recupero dal Covid-19 (variante Delta) è circa 13 volte più forte di quella ottenuta con due dosi del vaccino Pfizer [46].

Ciò premesso, se aspettiamo che siano le nostre Autorità politiche e sanitarie a fare controlli per capire in quali posti il ricambio d’aria è insufficiente e andrebbe quindi adeguato, o decidere di dotare le aule scolastiche dei sistemi di Ventilazione Meccanica Controllata (VMC), allora “campa cavallo…”. Perciò, ecco come possiamo procedere da soli intanto alla stima del grado di ricambio d’aria (a casa, a scuola, in ufficio o in altri ambienti indoor) in maniera indiretta: tramite la semplice misurazione del livello di anidride carbonica (CO2) nell’aria, fatta attraverso un misuratore commerciale low-cost. Naturalmente, i valori così trovati non hanno alcun valore probatorio (né, tanto meno, squisitamente legale se la misurazione viene effettuata con tali apparecchi in ambiente di lavoro); in particolare, più che per avere valori assoluti, gli strumenti low cost sono in generale utili per effettuare misurazioni relative, cioè per confrontare il livello di CO2 in diversi ambienti indoor (quelli in cui risulterà più alto, naturalmente, sono più pericolosi a parità di altre condizioni, perché vuol dire che in essi c’è un minor ricambio d’aria).

Il livello della CO2 all’esterno (outdoor), cioè atmosferico, è arrivato oggi al valore di 400 ppm (come ben sa chi conosce il grafico che spesso si mostra quando si parla del riscaldamento globale). Tuttavia, si tratta di un livello medio, e nella realtà varia – a seconda dei giorni – grosso modo fra 350 e 450 ppm; per cui, se acquistate un misuratore di CO2 low-cost, non taratelo con il livello di CO2 esterno (sebbene ve ne sia in genere la possibilità), poiché questi apparecchi sono già tarati in fabbrica usando un metodo più preciso. Un livello tipico di CO2 negli ambienti con un buon ricambio d’aria è di 450-1000 ppm (personalmente, a casa cerco di non superare i 600 ppm). La figura qui sotto mostra l’impatto, tratta da un documento di esperti del settore [42], del livello di CO2 sulle prestazioni cognitive umane. Come si vede, le prestazioni specifiche influenzate sono parecchie e, a causa della correlazione inversa fra il livello di CO2 e le prestazioni in questione, è preferibile mantenere livelli di CO2 il più bassi possibile. A prescindere dal Covid!

Figura 11. L’impatto del livello di anidride carbonica sulle prestazioni cognitive umane. Osservando la figura in dettaglio, si può capire bene l’importanza di avere un buon ricambio d’aria in un’aula scolastica, o sull’ambiente di lavoro, anche a prescindere dal discorso del Covid. Eppure le Autorità sanitarie ed i decisori politici italiani sembrano ignorare tutto ciò, come se vivessero su un altro pianeta. (fonte: Fisk et al. [42])

Un misuratore low-cost di CO2 può costare tipicamente fra 50 e 100 euro, a seconda del portale di e-commerce presso cui lo si acquista, ma è utile anche a prescindere dal discorso del Covid, in quanto se usato in una casa o in un ufficio ci dice non soltanto quando l’aria ha raggiunto livelli assai elevati di CO2 (che percepiamo da soli come “aria viziata”, ad esempio in un classe con le finestre chiuse per 2 ore di seguito), ma ci dice anche quando i livelli di CO2 raggiunti sono comunque più alti di quelli desiderabili, ovvero non tanto alti da essere percepibili come “aria viziata” dal nostro olfatto, ma abbastanza alti da incidere tuttavia sulle capacità cognitive di una persona. Non a caso, la CO2 è comunemente inclusa nel monitoraggio della qualità dell’aria in ambiente indoor, e un misuratore di CO2 ci aiuterà a capire – d’inverno come d’estate – quando è il momento di aprire (o chiudere) le finestre, in modo da massimizzare il livello di qualità dell’aria e da minimizzare il dispendio energetico.

Infatti, quando la differenza di temperatura fra l’interno e l’esterno della casa è elevato, come ad es. d’inverno, possono bastare pochi minuti con le finestre aperte per garantire un efficace ricambio dell’aria, mentre durante le mezze stagioni occorrerà tenere le finestre aperte molto più a lungo. Per evitare il conseguente dispendio energetico se non possiamo stare ogni volta a misurare il livello di CO2 per ottimizzare il tempo di ricambio dell’aria, si può realizzare un sistema di Ventilazione Meccanica Controllata praticando (o facendo praticare) un foro nel muro perimetrale della casa (c’è già se la caldaia a gas è interna) e applicando poi nel foro un cosiddetto “estrattore d’aria a recupero di calore”: in pratica, una ventola con in più uno speciale materiale ceramico che funge da scambiatore di calore. Questi apparecchi trattengono almeno il 90% del calore quando l’aria passa, ed effettuano il ricambio d’aria h24 (o nella fascia oraria da voi scelta), per cui garantiscono una costante ed eccellente qualità dell’aria facendo risparmiare circa il 20% sulla bolletta energetica per riscaldamento e raffrescamento della casa (o dell’aula).

Un apparecchio di questo tipo costa circa 300 €, ed oggi ve ne è una vasta scelta di marche e modelli, perché il brevetto (tedesco) dello scambiatore di calore ceramico è ormai scaduto da alcuni anni. Quindi, se si vanno a fare dei semplici conti tenendo presente la spesa per la climatizzazione annua di una casa italiana tipica o di un’aula scolastica, si scopre che il tempo di rientro dell’investimento è brevissimo: di circa 2-3 anni se siete alle latitudini del Nord Italia. Si noti che la maggior parte degli estrattori d’aria sono monodirezionali, per cui in tal caso serviranno due buchi nel muro (tipicamente in parti opposte della casa, ad es. cucina e camera da letto). Ma esistono anche apparecchi (come ad es. il Ventolino) che all’incirca ogni 3 minuti invertono il movimento della ventola, per cui un solo buco è sufficiente. Se non vi interessa il recupero del calore, potete anche semplicemente usare – come ho fatto a casa mia – 2 ventole per il bagno (una per buco), dimmerarle per ridurre quasi a zero il rumore, e infine aggiungere un temporizzatore meccanico programmabile per impostare la fascia oraria in cui cambiare l’aria. Costo totale: 100 €!

Infine, come pubblicato nelle scorse settimane dai media (ad es. nell’articolo “Contenere il Covid misurando la CO2 nell’aria: test in due scuole” [43]), un sistema per il controllo della qualità dell’aria dal costo di 50 €, progettato specificamente per contenere il contagio da Covid-19 con un metodo messo a punto dall’ing. Buonanno (Università di Cassino) e promosso dall’Associazione nazionale tutela energie rinnovabili (Anter), sarà sperimentato a breve in due scuole: l’Istituto comprensivo di Praia a Mare (Cosenza) e il 2° Istituto Comprensivo di Ferentino (Frosinone). In realtà, ora sapete come effettuare da soli le misurazioni con un misuratore commerciale di CO2 e perfino come fare un sistema di Ventilazione Meccanica Controllata con una spesa irrisoria; ma la novità di Buonanno (come pure del presente articolo, del resto) è l’aver fornito un algoritmo che consente una valutazione del rischio. In realtà, già anni fa il fisico Alessandro Ciucci, docente in una scuola superiore di Livorno, aveva misurato (v. figura qui sotto) l’aumento del livello di CO2 in una classe con un sensore di CO2 commerciale accoppiato a una scheda Arduino. Insomma, si può fare!

Figura 12. L’aumento del livello di CO2 in una classe con 16 persone (15 studenti e l’insegnante) realizzato usando un sensore NIR interfacciato con una scheda Arduino Nano (per l’acquisizione dei dati sul PC). Il sistema è stato acceso alle ore 9:00 del 3 maggio 2017, quando sono state aperte per 15 minuti le finestre e la porta per garantire un ricambio d’aria (dopo 5 minuti dall’accensione è stata eseguita la procedura di calibrazione interna del sensore). Alle 9:15, chiuse le porte e le finestre, gli studenti sono stati invitati a non uscire ed è iniziata la registrazione della misura della concentrazione di CO2 mostrata dal grafico (al ritmo di una misura al secondo). Alle 10:00 sono state aperte nuovamente le finestre e la porta ed è stato osservato che la concentrazione di CO2 è tornata ai livelli dell’ora precedente. Si riporta in figura il grafico dei primi 45 minuti di misura, cioè mentre le porte e le finestre erano chiuse. L’aula ha un volume complessivo di 201 metri cubi, ed il trend di aumento della CO2 è risultato essere di 17,7 ppm/min (o, per essere più precisi, ppmv/min, solo per ricordare che sono parti per milione in volume). (fonte: Alessandro Ciucci)

RINGRAZIAMENTI. Vorrei esprimere la mia profonda gratitudine al prof. Giorgio Vassallo, fisico e docente presso il Dipartimento dell’Innovazione industriale e Digitale dell’Università di Palermo, e al dr. Giuseppe Imbalzano, noto medico specializzato in Igiene e Medicina Preventiva, per la disponibilità alla lettura critica del manoscritto. Naturalmente, la responsabilità di eventuali inesattezze residue, nonché delle valutazioni espresse, è solo ed esclusivamente dell’Autore. Desidero inoltre ringraziare, per alcuni commenti sul presente articolo e per le utili discussioni precedenti avute su alcuni temi in esso contenuti, Valerio Cinti, fisico con un solido background chimico e tecnologico, che ha lavorato alla “Divisione Innovazione e Ricerca” presso il Centro ricerche dell’ENEL di Pisa. Infine, ringrazio il fisico Alessandro Ciucci per aver condiviso la sua interessante esperienza nella misurazione dell’aumento dei livelli di CO2 in un’aula scolastica, che peraltro ha confermato in maniera lampante l’importanza del ricambio d’aria in quel tipo di ambiente.

 

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[70]  Garbo F., “Pingdemic: l’Immuni inglese tiene a casa migliaia di lavoratori”, agrodolce.it, 26 luglio 2021.

[71]  Burgess M., “Everything you need to know about the new NHS contact tracing app”, Science, 22 ottobre 2020.

[72]  Mondo A., “Covid nell’aria, la concentrazione più elevata nelle case: lo studio di Arpa Piemonte”, La Stampa, 8 gennaio 2021.

[73]  Riccio I., “All’aperto, in casa, negli ospedali: la verità sul contagio del virus”, Il Giornale, 27 settembre 2021.

[74]  National Cyber Security Center (NCSC), “NHS COVID-19: the new contact-tracing app from the NHS”, Portale del Governo inglese, 4 maggio 2020.

[75]  Anderson R. et al., “SARS-CoV-2: Where do people acquire infection and ‘who infects whom’?”, preprint, The Royal Society, 14 dicembre 2020.

[76]  AbouKorin S.A. et al., “Role of urban planning characteristics in forming pandemic resilient cities – Case study of Covid-19 impacts on European cities within England, Germany and Italy”, Cities, 27 luglio 2021.

In questo articolo scoprirete qualcosa di – per certi versi – rivoluzionario, oserei dire quasi “eversivo” in un mondo in cui l’agenda sanitaria sembra essere dettata più dalle Big Pharma attratte dai lauti guadagni legati ai vaccini che non dai medici che hanno davvero a cuore la vita dei pazienti: vedremo, infatti, che il Covid-19 è una malattia curabile! Sì, lo so, vi chiederete perché nessuno ve lo abbia mai detto, e lo capirete leggendo. E non solo vi sono le terapie domiciliari con la loro elevata efficacia (dell’ordine dell’80-85% nell’evitare le ospedalizzazioni), ma anche la prevenzione quotidiana con certi integratori naturali del tutto innocui, che dai primi studi disponibili in letteratura risultano essere quasi altrettanto efficaci nell’evitare i ricoveri di chi si contagia (ciò non stupisce perché si è ormai capito che il Covid nelle primissime fasi si sconfigge ben più facilmente, senza dover usare dei “bazooka” farmacologici). Ma è proprio quando si passa a un’analisi quantitativa, confrontando diversi scenari, che si comprende l’enorme potenziale di questi due nuovi tipi di approcci, peraltro non più costosi dei vaccini (per i quali si parla di 175 dollari a dose entro pochi anni). Si scopre così che: (1) l’implementazione ufficiale di un “serio” protocollo di cure domiciliari equivarrebbe ad aumentare di ben 25 punti la copertura di una campagna vaccinale del 60% degli over 50, portandola quindi “virtualmente” all’85%; (2) la combinazione di un protocollo di cura domiciliare “vero” (non “aspetta e spera”…) con un mix di integratori naturali avrebbe invece, in termini di ospedalizzazioni evitate, un impatto pari a una vaccinazione dell’86% degli Italiani (o degli over 50, visto che la vaccinazione dei giovani non sposta i risultati). Se invece si usassero i due nuovi approcci in aggiunta ai vaccini (e non al loro posto), i morti totali sarebbero poco più di quelli annui di una normale influenza. Infine, non si capisce perché per i vaccini anti-Covid (che hanno numerosi effetti collaterali gravi) si sia derogato alle normali procedure per usarli, mentre per i migliori farmaci delle terapie domiciliari (che non li hanno!) no.

La gente crede che non esistano cure per il Covid, ma non è vero

Su questo argomento è molto chiaro il prof. Peter McCullough, medico, docente universitario ed editor di due importanti riviste di medicina, nonché uno dei ricercatori più pubblicati nel suo campo, che riguarda il cuore ed i reni. Probabilmente, a molti di voi il suo nome non dice nulla, ma è l’autore del protocollo di cura del Covid-19, pubblicato in una rivista peer-reviewed [1], adottato anche in Italia – abbattendo con esso drasticamente il tasso di ospedalizzazione – dal Comitato per le Cure Domiciliari Covid-19 (reso noto da alcuni talk show su Rete 4), e di cui ho parlato diversi mesi fa in un mio precedente articolo [2]. Egli, infatti, aveva dei pazienti con patologie del cuore o dei polmoni che, infettatisi con il SARS-CoV-2, necessitavano di cure immediate, e pertanto si rifiutava di lasciare i pazienti senza cure, ovvero di lasciare che una malattia che durava due settimane a casa (se opportunamente curata) avanzasse al punto da rendere necessaria l’ospedalizzazione dei pazienti quando però, ormai, era troppo tardi per poterli salvare.

Ciò era a lui chiaro fin dall’aprile dello scorso anno, per cui il dr. McCullough usò nella cura dei pazienti con il Covid i migliori farmaci disponibili all’epoca, che venivano prescritti in modo appropriato off label (cioè al di fuori degli usi autorizzati dalla medicina convenzionale, ma come egli sottolinea il “label” è una pubblicità, non un documento scientifico) per curare questa nuova malattia. Egli ha messo su un gruppo di medici operanti sul campo, un nutrito nucleo dei quali operanti in Lombardia (dove la pandemia era inizialmente più diffusa), negli Stati Uniti, in India, etc. Ed i risultati delle loro scoperte sono stati pubblicati ad agosto 2020 nell’ottavo numero dell’American Journal of Medicine, ed il titolo di quell’articolo era “Pathophysiologic basis and rationale for early ambulatory treatment of Covid-19” [1]. Una premessa dell’articolo era che “vi sono due esiti negativi del Covid-19: l’ospedalizzazione e la morte”. La seconda era che “se non facciamo nulla prima dell’ospedalizzazione, non possiamo fermare la malattia”.

Come il dr. McCullough spiega in un’audizione pubblica di fronte al Senato del Texas tenutasi nel marzo di quest’anno, “la cosa interessante è che all’epoca c’erano già 50.000 articoli scientifici nella letteratura peer-reviewed sul Covid, ma neanche uno diceva ai medici di medicina generale come curarlo! Quando lo scoprii, rimasi profondamente colpito e quando il nostro articolo – che reca la firma anche di decine di altri medici – fu pubblicato su una delle migliori riviste di medicina divenne un faro, nonché l’articolo di medicina all’epoca più citato nel mondo. Grazie a mia figlia, realizzai poi un video su YouTube che mostrava 4 slide del protocollo, ed esso divenne immediatamente virale. Ma nel giro di una settimana YouTube disse che esso violava le regole della community. Eppure forniva informazioni molto importanti per aiutare i pazienti nel mezzo di questa crisi, tratte da un articolo pubblicato su una rivista peer-reviewed!”.

Più interessante ancora è quel che dice McCullough subito dopo [3]: “Io sono diventato il testimone principale per il Senato degli Stati Uniti nell’audizione del 19 novembre 2020, e la ragione per cui ho accettato è che c’era un ‘blocco’ quasi totale su qualsiasi informazione riguardante le cure ai pazienti. Ciò che è successo in seguito in America è che siamo entrati in un ciclo di nessuna informazione sulle cure, per cui i pazienti hanno pensato che il Covid fosse incurabile; per cui andavano in giro per avere una diagnosi attraverso un tampone. Ma io sono un sopravvissuto al Covid, mia moglie pure, ed anche mio padre che sta in un casa di riposo. Ti facevano un tampone, scoprivano che sei positivo e ti mandavano a casa. Chiedevi: c’è qualche cura? No, e non c’erano linee guida, protocolli di cura. Questo è lo standard di cura negli Stati Uniti. Quindi non mi meraviglio che nel nostro Paese abbiamo avuto così tanti morti! Il cittadino americano medio crede che non esistano cure, poiché tutto il focus è sui vaccini”.

E non è finita. Il coraggioso medico americano fornisce ulteriori dettagli: “Un nostro secondo articolo è stato pubblicato in un numero dedicato di Reviews in Cardiovascular Medicine [4], ed ha ben 57 autori. In esso mostriamo come abbiamo utilizzato dei farmaci per influenzare la replicazione virale. Noi possiamo usare anti-infettivi intracellulari. Abbiamo usato corticosteroidi e farmaci anti-infiammatori. Il miglior anti-infiammatorio contro il Covid è il cortisone, come mostrato nello studio controllato randomizzato della più alta qualità, con sistema ‘a doppio cieco’ e placebo, svolto su oltre 4.000 pazienti. Vi è stata una riduzione del 50% della mortalità. Ma la gente non lo sa. Non vi è stata nessuna parola su questi risultati: un blocco completo delle informazioni. Come può accadere? E la parte più letale dell’infezione di questo virus è la trombosi, perciò ho sempre trattato i miei pazienti con qualcosa per agire sulla replicazione virale, con qualcosa per trattare l’infiammazione e con qualcosa per trattare le trombosi. Io per la mia specialità seguo pazienti già molto fragili e gravi, ma per il Covid ne ho persi solo due”.

 

Fig.1 – Oggi sappiamo che il mix dei farmaci per curare il Covid-19 deve comprendere tre tipi di farmaci (come illustrato nel testo): antivirali, antinfiammatori e anticoagulanti, con i primi utili soprattutto nelle prime fasi e gli ultimi soprattutto in quelle più avanzate. Come risulterà più chiaro nel seguito di questo articolo, gli antinfiammatori sono i più importanti al fine di evitare le ospedalizzazioni con cure domiciliari precoci, ma alcuni blandi antivirali e antinfiammatori naturali (ovvero “integratori”) hanno il vantaggio di poter essere usati in prevenzione con un elevatissimo profilo di sicurezza e senza necessità di ricetta medica.

La “sordina” sulle cure e le nuove strategie non basate su un razionale scientifico

Infine, McCullough nel suo intervento si sofferma sul silenzio assordante sull’argomento: “Avete mai sentito una sola singola trasmissione sui canali televisivi nazionali dirvi che farmaci dovete prendere dopo che vi è stata diagnosticata un’infezione da Covid-19? Se la risposta è ‘no’, non mi meraviglio: è un completo e totale fallimento a tutti i livelli. Cominciamo dalla Casa Bianca: noi non abbiamo avuto un gruppo di medici a cui sia stato assegnato il compito di rivolgere tutti i propri sforzi per fermare queste ospedalizzazioni per Covid. Noi non abbiamo neppure dottori che curino pazienti in un gruppo ed ogni settimana forniscano alle autorità sanitarie un aggiornamento. Perché non abbiamo tutto ciò a livello di Stato (un po’ l’equivalente delle nostre regioni, ndr)? Perché abbiamo zero di tutto ciò? Noi abbiamo messo completamente i paraocchi sul discorso cure, le abbiamo del tutto cancellate dall’agenda. Per fortuna, negli Stati Uniti vi sono alcuni medici che qui in Texas hanno creato dei centri di cura e che forniscono informazioni alle persone. Ma le uniche linee guida statali riguardano le ospedalizzazioni”.

Purtroppo, per molti mesi quelli realizzati da McCullough et al. sono stati gli unici due articoli nella letteratura peer-reviewed a dire ai medici di base come curare il Covid-19 sulla base delle informazioni scientifiche. E negli Stati Uniti l’unica guida alle cure domiciliari, l’unica informazione disponibile per i pazienti su come curare il Covid-19 a casa, era quella dell’Associazione americana del medici e dei chirurghi (AAPS), che è ancora possibile per qualsiasi cittadino scaricare liberamente dal link [5] in bibliografia (online è scaricabile anche un utile “Vademecum antiCovid” realizzato dall’Istituto Mario Negri” [39]). Per tale ragione, McCullough ha proposto di fare una legge per la quale non vi sia una pubblicazione di risultati senza che vi sia parallelamente una guida alle cure domiciliari e una linea dedicata per chi vuole unirsi a una ricerca su un argomento così importante. Come dice giustamente ai senatori che lo ascoltano, “noi non vogliamo più che vi sia una singola persona che torna a casa dopo un tampone positivo subendo due settimane di disperazione prima di soccombere all’ospedalizzazione e alla morte”.

McCullough sottolinea, infine, come “non c’è un solo dottore la cui faccia è in TV, non uno, che abbia mai trattato un paziente affetto da Covid (tranne poche eccezioni, si può dire lo stesso dei vari medici che sono stati ospiti fissi nei talk show italiani, ndr). Non vi è un singolo medico nella task force della Casa Bianca che abbia mai curato un paziente. Perché non è stato creato un gruppo di medici che abbiano curato pazienti affetti da Covid-19? Perché non facciamo qualcosa insieme scambiando le nostre idee ed esperienze sul campo? Perché non ci chiediamo come possiamo porre fine alla pandemia? Non è incredibile? Pensate alla completa e totale cecità cui assistiamo. Quando, a maggio dello scorso anno, si è visto che il virus poteva essere sensibile ai vaccini, tutti gli sforzi sulle cure sono crollati. I National Institutes of Health avevano un programma multi-farmaco, ma è stato fermato dopo aver coinvolto 20 pazienti dicendo che ‘non potevano trovare pazienti’, una scusa che più ingenua e incredibile non potrebbe essere” [3].

Il programma, dopo che ci si è resi conto che si potevano avere dei vaccini, è diventato “limitiamo la circolazione del virus e aspettiamo i vaccini, poi quando avremo vaccinato tutti gli sforzi si concentreranno ancora sulle vaccinazioni, magari con le terze dosi, quarte dosi e via dicendo”, per la gioia dei produttori dei vaccini e in particolare di Pfizer, che è stato per varie ragioni quello più “gettonato”. Si è poi iniziata a montare la fantasiosa narrativa dell’immunità di gregge da raggiungere, quando qualsiasi esperto di vaccini sa (o dovrebbe sapere) che tale concetto si applica solo ai vaccini “sterilizzanti” (ovvero a quelli che bloccano l’ingresso del virus nelle cellule e ne impediscono la replicazione), non ai vaccini anti-Covid attuali, che sono “leaky” (cioè in molti casi lasciano trasmettere l’infezione a terzi, naturalmente se il vaccinato si infetta) [6]. Con tutti i vaccini anti-Covid attuali l’immunità di gregge è una chimera, come ho mostrato con due tipi di calcoli completamente diversi fra loro in un precedente articolo [7], ed i miei risultati quantitativi sono stati confermati – con onestà intellettuale – anche dal prof. Crisanti [9].

Fig.2 – In questa figura tratta da un mio precedente articolo [7] ho schematizzato, in modo quantitativo, i “contributi mancanti” all’immunità di gregge sulla base delle informazioni ricavabili dalla letteratura scientifica già disponibile un paio di mesi fa, e sotto l’ipotesi: (a) di una campagna vaccinale che vaccini l’80% della popolazione italiana (l’obiettivo che il generale Figliuolo si era proposto di raggiungere entro fine settembre); (b) di una percentuale di persone immunizzate naturalmente pari al 20%. Da semplici conti, risulta contribuire all’immunità di gregge solo il 56% della popolazione, mentre il 44% non vi contribuisce. Questi dati si riferiscono alla variante Inglese; con quella Indiana (cioè la Delta) la situazione è, molto verosimilmente, ancora peggiore. (fonte: elaborazione dell’Autore).

Quindi, le persone che si immunizzano naturalmente hanno un’immunità completa e durevole, per cui – paradossalmente – possono contribuire all’immunità di gregge più dei vaccinati, che in almeno il 50-65% dei casi [21] – ma probabilmente in circa l’85%, come suggeriscono i dati islandesi, israeliani e USA di luglio [30, 100, 101] – contribuiscono alla trasmissione virale. Si noti che, come spiega McCullough, “non si può ‘battere’ l’immunità naturale (che è generale, non proteina “spike” specifica come quella indotta dai vaccini, ndr), non si può pensare di vaccinare chi è già immunizzato naturalmente pensando di ottenere un’immunità migliore. Non vi è alcun razionale scientifico, clinico o di sicurezza per vaccinare contro il Covid un malato guarito, come pure non esiste un razionale per testare con un tampone un malato guarito dal Covid. Ciò dimostra che non ci si sta chiedendo quale sia il razionale dietro le cose che facciamo. Non vi è un razionale scientifico neppure per vaccinare le persone al di sotto di 50 anni che, fondamentalmente, non corrono rischi per la propria salute e, se asintomatiche, difficilmente trasmettono l’infezione, come dimostrato da una ricerca cinese svolta su 11 milioni di persone e pubblicata sul British Medical Journal“.

La situazione italiana e l’abbattimento delle ospedalizzazioni con il “protocollo Remuzzi”

La situazione illustrata da McCullough ricorda molto quella italiana. In effetti, anche in Italia vi è stata una sorta di “buco nero” riguardo il discorso delle cure domiciliari, di cui solo pochi coraggiosi e ammirevoli giornalisti (e trasmissioni televisive) hanno parlato per un certo periodo. Non possiamo biasimare i medici di medicina generale, che sono stati totalmente abbandonati a se stessi, ma non è affatto accettabile che in Italia nessuna istituzione sanitaria statale o regionale abbia mai creato un solo singolo gruppo collaborativo con lo scopo di ridurre le ospedalizzazioni utilizzando le informazioni mediche disponibili nella letteratura peer-reviewed, cioè privilegiando un approccio mirato di medicina territoriale e non “armi di distruzione di massa” per l’economia come i lockdown, le regioni “a colori” ed altre amenità del genere, salvo poi puntare tutte le carte su dei vaccini di cui però presto vedremo gli inquietanti effetti avversi finora sottaciuti. Nel frattempo, forse per favorire i vaccini, le cure sono scomparse dai radar. Silenzio assoluto!

Ma questo non significa che non siano stati messi a punto, nel frattempo, nuovi possibili protocolli di cura. Si noti però che, come osserva il dr. McCullough, “nessun singolo farmaco funziona da solo contro il Covid-19. E, in effetti, uno degli errori sbrigativi che sono stati fatti (purtroppo anche dalle nostre Autorità sanitarie e dai medici “da salotto televisivo”, ndr) è stato quello di limitarsi all’analisi dell’efficacia o meno dei singoli principi attivi impiegati, come ad esempio è avvenuto con l’idrossiclorochina (che è risultata essere molto efficace contro il SARS-CoV-2 in vitro [105] e quando è stata somministrata ai contagiati Covid nelle primissime fasi di malattia insieme a un antibiotico, il cui ruolo – all’apparenza oscuro – sembra essere spiegato da un recente e assai interessante studio italiano [97], ndr). Un altro errore è stato quello di fare studi su un piccolo numero di pazienti – ad esempio 200 – e guardare se la mortalità si riduceva o meno. Noi non facciamo così con il cancro, non facciamo così con l’Aids e nemmeno con l’epatite C. Quello che cerchiamo sono segnali di benefici e sicurezza accettabile, dopodiché li combiniamo. Non possiamo aspettarci che un singolo farmaco riduca la mortalità per Covid, ma più farmaci in combinazione possono farlo: possono sconfiggere un’infezione virale altrimenti potenzialmente letale!”.

Il protocollo di McCullough si basa, in effetti, su un’escalation del trattamento in base ai sintomi (v. figura). Fra i vari farmaci usati, si noti l’uso immediato di idrossiclorochina (in pratica, Plaquenil, 200 mg per dose) più azitromicina (un antibiotico, 250 mg per dose), una terapia che usata in fase precoce ha dato luogo – secondo esperti dell’Istituto di Malattie Infettive di Marsiglia, che hanno pubblicato i risultati di uno studio fatto su migliaia di pazienti [95] – a una letalità per Covid (il “tasso di letalità” è la proporzione di decessi fra i casi confermati di malattia) trascurabile: appena lo 0,06%, pari a circa un trentesimo della letalità reale in Italia (dove non si sono adottate “vere” cure, ma solo “vigile attesa”), che era del 2% circa [111]: un risultato notevole, confermato da un altro studio del medesimo gruppo [106], in cui l’abbattimento della letalità è risultato pari all’82%! Questo studio è di tipo retrospettivo, ma il grandissimo numero di pazienti coinvolti rendono simili risultati degni di interesse [107]. Tuttavia, fra aprile e giugno 2020, le Autorità sanitarie italiane hanno bloccato le terapie che in altri Paesi vari medici stavano praticando con successo, ma ciò è stato fatto valutando l’azione dei farmaci su pazienti ospedalizzati (quindi già in fase avanzata di malattia), non su pazienti trattati precocemente con le cure domiciliari, come si può capire molto bene dal documento ufficiale dell’AIFA che trovate in bibliografia [96].

A influire sulla decisione dell’AIFA era stato probabilmente anche un articolo apparso alcuni giorni prima su Lancet [103], che sosteneva un “aumento di rischi per reazioni avverse” su chi assume clorochina o idrossiclorochina “a fronte di benefici scarsi o assenti”. Peccato, però, che poco tempo dopo lo studio sia stato ritirato dalla rivista stessa perché la ricerca in questione, contestata da oltre 120 scienziati, era basata su dati in pratica “inventati” e presentava forti lacune dal punto di vista metodologico [104]. Ciò talvolta succede, quando un farmaco è “scomodo” per la sua grande efficacia (purché somministrato subito!) e perché poco costoso. Si noti inoltre che l’idrossiclorochina, alle dosi della cura anti-Covid, viene usata da 40 anni per la profilassi anti-malarica di 7 giorni. Vero è che prendere insieme questi due farmaci che allungano il cosiddetto “intervallo QT” può indurre aritmie e aumentare il rischio di mortalità cardiovascolare [96], ma le Autorità sanitarie italiane non sembrano essersi accorte che i numeri assoluti di morti per aritmie erano in realtà piccolissimi – e dunque trascurabili – se confrontati con le morti per Covid evitate (che possiamo stimare in circa 214 morti evitate ogni 10.000 persone contagiate [95]), donde un rapporto rischio / beneficio assolutamente favorevole per i pazienti così curati, specie se over 50.

Fig.3 – Algoritmo di trattamento per la malattia COVID-19 confermata in pazienti ambulatoriali a casa in quarantena automatica. BMI = indice di massa corporea; CKD = malattia renale cronica; CVD = malattia cardiovascolare; DM = diabete mellito; Dz = malattia; HCQ = idrossiclorochina; Mgt = gestione; O2 = ossigeno; Ox = ossimetria; Yr = anno (fonte: McCoullogh et al. [1]). Tali informazioni sono fornite al solo scopo di completezza divulgativa, non per un uso “fai da te” (vedi l’avvertenza in fondo al presente articolo).

Come spiega il dr. McCullough, “due grossi e importanti studi effettuati qui negli Stati Uniti – uno nel Texas e uno a New York – mostrano che, quando i pazienti over 50 con comorbidità, una volta ammalatisi di Covid-19, vengono curati presto con un approccio multi-farmaco – cioè di 4-6 farmaci in sequenza – vi è una riduzione dell’85% delle ospedalizzazioni e delle morti. Noi abbiamo avuto oltre 500.000 morti negli Stati Uniti; ne avremmo potuto evitare fino all’85% (senza alcun vaccino, ndr) se la risposta pandemica fosse stata focalizzata sul problema del paziente malato di fronte a noi. Invece essa è stata focalizzata su tutte le possibili altre questioni al di fuori di questa, a cominciare dalle mascherine per finire con i vaccini. Abbiamo perso il focus sulla questione più fondamentale di tutte”. In effetti, se i vaccini attuali verranno un giorno aggirati da un “ceppo mutante di fuga” – cosa possibilissima, come ci insegna la storia dei vaccini “leaky” [6] – ci ritroveremo punto e daccapo, cosa che invece non succederebbe con un protocollo di cura!

In Italia, un protocollo di cura domiciliare del Covid molto interessante per prevenire l’ospedalizzazione – che, se raggiunge tassi elevati sovraccaricando il sistema sanitario, costringe a “bloccare” il Paese con i lockdown – è stato messo a punto dall’Istituto “Mario Negri” [33] diretto dal prof. Giuseppe Remuzzi, considerato un’autorità di livello internazionale nel campo della farmacologia. L’efficacia del protocollo in questione è stata valutata attraverso uno studio osservazionale retrospettivo elaborato dal prof. Fredy Suter (oggi primario emerito dell’Ospedale “Papa Giovanni XXIII” di Bergamo) e da Remuzzi, e pubblicato a giugno di quest’anno su una rivista peer-reviewed che fa capo a Lancet [32]. Il protocollo in questione, che offre vantaggi sia al sistema sanitario nazionale sia ai pazienti, è rivolto ai Medici di Medicina Generale e costituisce una proposta di trattamento domiciliare precoce del Covid-19 che dovrebbe iniziare immediatamente alla comparsa dei primi sintomi (tosse, febbre, stanchezza, dolori muscolari, mal di gola, nausea, vomito, diarrea) – che compaiono nei 4-7 giorni successivi all’infezione, quando la carica virale aumenta – senza aspettare i risultati dell’eventuale tampone naso-faringeo.

In Italia, in precedenza, non erano mai stati compiuti studi clinici randomizzati in pazienti con Covid-19 curati a casa, condotti per confrontare l’efficacia di diversi regimi di trattamento. Lo studio retrospettivo “a coorti abbinate” coordinato dal “Mario Negri” è stato effettuato come segue [33]: “90 pazienti con Covid-19 lieve sono stati trattati a casa dai loro medici di famiglia, tra ottobre 2020 e gennaio 2021, secondo l’algoritmo proposto. I risultati ottenuti da questi pazienti sono stati confrontati con i risultati di 1779 pazienti che presentavano le stesse caratteristiche (età, sesso e comorbidità), ma che avevano ricevuto altri regimi terapeutici. Le analisi di questo studio sono state effettuate con il metodo ‘intention to treat’, cioè un’analisi statistica che, nella valutazione di un esperimento, si basa sugli intenti iniziali di trattamento e non sui trattamenti effettivamente somministrati”. Il risultato è stato che si è osservato un notevolissimo  abbattimento della necessità di ricovero in ospedale, che “si è tradotto in una riduzione di oltre il 90% del numero complessivo di giorni di ricovero e dei relativi costi di trattamento”.

Per chi fosse interessato ai dettagli del protocollo in questione, essi sono illustrati in un secondo articolo pubblicato da Suter e Remuzzi [34]. Come è spiegato in maniera divulgativa nel sito web del “Mario Negri” [33], “se la febbre non è l’unico sintomo presente, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), così come anche l’acido acetilsalicilico (Aspirina), sono da preferirsi al paracetamolo (Tachipirina)”, in quanto quest’ultimo può invece peggiorare i danni. Esempi di FANS che inibiscono in maniera selettiva l’enzima che produce i mediatori dell’infiammazione (chiamato ciclossigenasi-2 o COX-2) e che vengono consigliati nel protocollo sono il celecoxib (Celebrex) e la nimesulide (Aulin), anche se quest’ultima è meno selettiva rispetto al primo. “In questo modo”, spiegano Remuzzi e Suter, “si può prevenire la reazione infiammatoria che, se viene presa in tempo, è curabile a domicilio dal medico di famiglia. In base all’evoluzione del quadro clinico, il medico di famiglia deciderà poi la durata del trattamento. E quando gli antinfiammatori non bastano a controllare la malattia, si passa ad altri farmaci, ma non prima di aver fatto alcuni esami del sangue (elencati nel loro secondo articolo, ndr) con un prelievo a domicilio”.

Fig.4 – Diagramma di flusso delle fasi di monitoraggio raccomandate ai medici di famiglia per seguire i pazienti non ospedalizzati nelle prime fasi di infezione, secondo il protocollo di cura domiciliare del Covid-19 testato sul campo da Remuzzi, Suter et al. Si noti come sia assolutamente necessario che i medici di famiglia seguano i pazienti giorno dopo giorno. (fonte: Suter et al. [34])

Il proliferare dei possibili protocolli di cura basati su farmaci low-cost

Se i risultati dello studio di Suter e Remuzzi verranno confermati da un secondo studio “controllato” (il primo è “imperfetto” perché retrospettivo), potrebbe essere davvero una svolta nella cura della malattia. Tuttavia è assai interessante che, il 1° luglio 2021, un lavoro di ricercatori inglesi e australiani apparso su Lancet [35] ha già confermato i loro risultati con un approccio precoce basato su un preparato anti-asma (contenente una piccola quantità di cortisone, che è un potente antinfiammatorio) da somministrare per inalazione nelle primissime fasi della malattia. Nello studio inglese, “un campione di 73 pazienti trattati con budesonide – in pratica ad es. con Aircort spray, un farmaco che contiene una piccola quantità di cortisone, somministrato per via nasale (una via piuttosto trascurata nella cura del Covid ma molto importante [98]) – nei primi giorni dall’insorgenza di lievi sintomi da Covid-19 è stato messo a confronto con un altro gruppo di 73 pazienti con caratteristiche simili ma trattato con una terapia tradizionale. I risultati hanno dimostrato che nel primo campione con il trattamento cortisonico i ricoveri ospedalieri sono stati 2 contro gli 11 del secondo gruppo (per cui l’abbattimento delle ospedalizzazioni è stato all’incirca dell’81%). Analogamente, nello studio di Suter e Remuzzi, sui 90 pazienti Covid-19 trattati a casa con le terapie raccomandate, solo 2 hanno avuto necessità di ricovero in ospedale, contro i 13 ricoverati tra i 90 pazienti del gruppo di controllo che hanno seguito altre terapie (per cui l’abbattimento delle ospedalizzazioni è stato dell’85%, ndr)” [37].

Nel caso del budesonide somministrato attraverso lo spray nasale, inoltre, si è trattato di uno studio controllato randomizzato, pubblicato peraltro su una delle riviste mediche più prestigiose. Quindi, questa volta da parte delle Autorità sanitarie italiane (AIFA, Ministero della Salute, CTS) proprio non vi sono plausibili “scuse” per ignorarlo. Inoltre, con questo farmaco somministrato due volte al giorno direttamente nel naso con una serie di semplicissimi “puff” dello spray nelle due narici le ospedalizzazioni sono state abbattute dell’80% [36]. Insomma, abbattere le ospedalizzazioni di un tasso praticamente paragonabile a quello ottenibile con una campagna vaccinale di massa sembra essere diventato facile quasi “quanto bere un bicchier d’acqua” (per prendere i 200 mg giornalieri di celecoxib, pari a due pasticche di Celebrex al dì, che comunque va associato a un gastroprotettore, in pratica un “inibitore della pompa protonica” [34]) oppure inalare uno spray. Ma attenzione al fai da te. “È molto importante – sottolinea Suter – che i suggerimenti che derivano da questi studi non siano interpretati come un ‘fai da te’. È il medico di famiglia che deve prendere queste decisioni, giudicando di volta in volta quale sia il farmaco più adatto in rapporto ai sintomi e alle condizioni cliniche del suo paziente”.

Fig.5 – Gli effetti avversi gastrointestinali, nei pazienti trattati con celecoxib a dosi di 400 mg/giorno, sono significativamente più bassi rispetto a quelli trattati con un FANS non selettivo più l’omeprazolo come gastroprotezione. Il grafico mostra la curva cumulativa degli eventi clinici significativi a carico dell’intero tratto gastro-intestinale. La curva viola del celecoxib si mantiene bassissima per circa due mesi di assunzione del farmaco, mostrando quindi un buon profilo di sicurezza per quanto riguarda gli effetti gastrointestinali. Questo farmaco può tuttavia aumentare il rischio di infarto o ictus e, come tutti i FANS, presenta una certa tossicità renale di cui occorre tenere conto. (fonte: [109])

L’Istituto Mario Negri è coinvolto anche in un progetto che vede l’utilizzo di un farmaco molto noto nella cura del Covid-19, con valenza antivirale: l’Ivermectina, già nel 2020 considerata come la possibile arma vincente contro il Covid, riducendo la carica virale del SARS-CoV-2 del 99,8% in sole 24 ore e la mortalità in media del 62% secondo una meta-analisi di 15 paper scientifici [108], e del 75% secondo un’altra recente rassegna [41]. Come spiega Remuzzi [38, 36], “l’Ivermectina è un farmaco utilizzato sia per il trattamento ad ampio spettro di infestazioni di parassiti sia per il trattamento di specifici disturbi della pelle, come la rosacea. I risultati definitivi del nostro studio (fatto da Zeno Bisoffi e colleghi dell’Ospedale di Verona, ndr) saranno disponibili a breve, e speriamo possano avere un impatto importante nel trattamento del Covid. Le evidenze emerse da vari studi di laboratorio, osservazionali, clinici (anche controllati a doppio cieco, ad es. [40], ndr) e da metanalisi hanno mostrato che l’Ivermectina è in grado di bloccare la replicazione del SARS-CoV-2, ma utilizzandola a concentrazioni molto elevate rispetto a quelle raggiunte con le dosi attualmente autorizzate (per altri usi, ndr), causando quindi una certa tossicità”. Come già l’idrossiclorochina usata ai primi sintomi nel protocollo di McCollough, quindi, essa non si presta a un uso fai da te. Per questo, le varie agenzie regolatorie (FDA, EMA ed AIFA) si sono affrettate a dare parere contrario al suo uso.

Come conclude Remuzzi [38], “probabilmente l’uso di medicinali a base di cortisone per inalazione rappresenta un trattamento efficace per i primi sintomi di Covid -19. Questo tipo di terapia alleggerirebbe la pressione sui sistemi sanitari di tutto il mondo. Inalare budesonide è semplice, sicuro, ben studiato, economico (l’Aircort spray nasale costa una ventina di euro, ndr) e il trattamento è ampiamente disponibile. Anche il desametasone (ad es. il Bentelan) è un farmaco ampiamente disponibile e a basso costo, capace di ridurre la mortalità delle forme gravi di COVID-19″. Pure l’Aspirina e il Celebrex costano meno di una decina di euro ciascuno; mentre una cura a base di Ivermectina (che all’estero si trova a circa 3 dollari a flacone di gocce da 5 ml) costerebbe all’incirca 1 euro al giorno [41], per cui è usata con apparente successo in India [43], nonostante l’OMS abbia cercato di “mettersi di traverso” [42, 44], per usare un eufemismo. Si confrontino questi costi con quelli degli anticorpi monoclonali (dell’ordine delle centinaia di euro o più), con quelli della degenza ospedaliera (427 €, 582 € e 1.278 €, rispettivamente, in reparto ordinario, subintensivo e intensivo [32]), e con i guadagni dai vaccini (che vengono somministrati quasi a tutti, non solo ai pochi malati sintomatici!), e  si capirà quali pressioni vi possano essere per mettere la “sordina” alle terapie domiciliari, per far “sparire” certi farmaci o cure low-cost dal mercato, etc.

Ecco infine, nella figura qui sotto uno schema riassuntivo di quanto illustrato che avevo realizzato per far capire meglio le cose ad alcune persone non vaccinate, ma che potrebbe in realtà essere utile – specie nel prossimo autunno-inverno – a tutti, compresi i vaccinati più anziani o più fragili. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono probabilmente quelli più indicati nelle prime fasi della malattia. Questo perché, come spiega ancora Remuzzi [38], “dopo i 4-7 giorni successivi all’infezione  – durante i quali compaiono i primi sintomi – può seguire un periodo di infiammazione eccessiva, che rappresenta la base su cui si può instaurare la polmonite. Iniziare a curarsi trattando il Covid-19 come si farebbe con qualsiasi altra infezione respiratoria assumendo un farmaco antinfiammatorio, al posto di un antipiretico, fa sì che l’organismo limiti l’entità della risposta infiammatoria innescata per combattere l’attacco virale. Perciò il cortisone, per i suoi effetti antinfiammatori, può essere utile nelle fasi precoci della malattia quando i sintomi COVID-19 persistono nonostante il trattamento per diversi giorni con farmaci antinfiammatori tradizionali”.

Tab.1 – Schema riassuntivo dei principali tipi di cure domiciliari sperimentate con successo contro il Covid-19 e le relative riduzioni delle ospedalizzazioni o della mortalità. Si noti come: (a) vi siano ormai numerose cure che offrono riduzioni assai elevate (&gt; 80%) se praticate immediatamente ai primi sintomi senza aspettare il tampone PCR; e, inoltre, (b) come quelle più recenti (con FANS e/o cortisonici) garantiscano un profilo di rischio per tossicità ben più basso rispetto a quelle in passato “propagandate” da media e no-vax.

L’importanza della tempestività nelle cure e della prevenzione

Curare i pazienti affetti da Covid-19 con il massimo tempismo e direttamente a casa. È questa la strategia messa in campo dai medici dei vari comitati per le cure domiciliari per contrastare il virus e che hanno permesso loro di curare molte persone. Come spiega in un’intervista [12] il dr. Andrea Stramezzi, uno dei medici di base che cura i pazienti Covid a casa prima che abbiano bisogno dell’ospedalizzazione, “le terapie precoci funzionano. Il tempismo è fondamentale. Si deve intervenire subito con l’antinfiammatorio. Da evitare la tachipirina, che non è un antinfiammatorio e abbassa i livelli di glutatione, fondamentali per proteggersi dal Covid. Va bene qualsiasi antinfiammatorio. L’aspirina va benissimo essendo anche un antiaggregante piastrinico. L’Ibuprofene te lo danno solo con la ricetta. L’aspirina anche senza ricetta. Va presa immediatamente, al primo sintomo. Appena si ha la febbre a 38, per esempio, oppure uno strano mal di gola, un accenno di tosse, qualsiasi avvisaglia. Questo è un primo step, perché il tessuto infiammato permette più facilmente l’ingresso del virus, come tutti gli agenti batterici. L’importante è avvertire subito il medico curante, che prescrive poi una terapia adatta al paziente che già conosce”.

L’estrema importanza della tempestività nelle cure è stata di recente dimostrata da un’eccellente meta-analisi [119] di 9 differenti studi indipendenti fra loro (fra cui uno italiano), che fa vedere come le cure precoci nelle case di cura per anziani – dove evidentemente ci sono alcuni dei soggetti più anziani, più  fragili e persone con una o più comorbidità – producano un abbattimento di oltre il 60% della mortalità. Le cure usate con successo sono terapie multifarmaco che includono idrossiclorochina, due o più antinfettivi, corticosteroidi, antitrombotici e nutraceutici. Gli autori sottolineano come gli ospiti delle case di riposo siano un gruppo ad altissimo rischio e, nonostante ciò, le cure precoci risultano essere assai efficaci. Viceversa, qualora questi soggetti non vengano curati subito (cioè appena si manifestano i primi sintomi), si aggravano in misura tale che non riescono a beneficiare delle successive cure ospedaliere, perché i polmoni vengono meno e si producono micro-trombi nei polmoni e nei reni. E insistono sul fatto che le cure precoci dovrebbero essere prese in seria e urgente considerazione dalle Autorità sanitarie e dai decisori politici. Non farlo rappresenta un azzardo morale e di fatto equivale a rifiutarsi di salvare vite.

Perciò, come sottolinea Remuzzi, “occorre intervenire all’inizio della fase sintomatica, iniziando a curarsi a casa e trattando il Covid-19 come si farebbe con qualsiasi altra infezione respiratoria, ancora prima che sia disponibile l’esito del tampone, potrebbe aiutare ad accelerare il recupero e a ridurre l’ospedalizzazione”. Insomma, è proprio la fase del Covid-19 in cui appaiono i primi sintomi ad essere quella più efficace per trattare la malattia, prima che la risposta infiammatoria passi da utile a dannosa in quanto assolutamente eccessiva. Del resto, il vantaggio di curare precocemente le infezioni da agenti patogeni (e ridurre così la probabilità di ricoveri e di esiti infausti) è noto da oltre un secolo [78]. Ma ancor meglio dell’intervenire subito con i farmaci non appena si manifestano i sintomi del Covid è, molto verosimilmente, effettuare una prevenzione con l’assunzione quotidiana di opportuni integratori naturali (che possono essere presi da tutti in totale sicurezza) con proprietà antivirali, immunomodulanti e antinfiammatorie, i quali non prevengono affatto l’infezione, ma possono aiutare ad accelerare il recupero ed a ridurre non poco il rischio di ospedalizzazione e di effetti gravi del Covid [79]. Il motivo di ciò è illustrato più avanti, dalla Fig. 6.

Dell’uso della vitamina D nella prevenzione del Covid ho ampiamente parlato in un mio precedente articolo [71], peraltro revisionato da uno dei maggiori esperti italiani dell’argomento: il prof. Giancarlo Isaia. Sulla base di sempre più numerose evidenze epidemiologiche riportate nella letteratura medico-scientifica, appare ogni giorno più chiaro come il raggiungimento – tramite esposizione al sole o semplice integrazione quotidiana – di adeguati livelli di vitamina D3 (4.000 UI/die [72]) sia necessario non solo per prevenire le numerose patologie croniche che possono ridurre l’aspettativa di vita negli anziani e creare “comorbidità” che aggravano il Covid-19, ma anche per determinare direttamente una maggiore resistenza al Covid-19 e, di conseguenza, un netto calo della mortalità e dei ricoveri in terapia intensiva [75, 77]. Ciò non stupisce, anche alla luce del ruolo protettivo della vitamina D in numerose altre patologie virali. L’Italia, fra l’altro, è – come ben noto ai medici di base – uno dei Paesi europei (insieme a Spagna e Grecia) con maggiore carenza di vitamina D nella popolazione [73]. Pertanto, il compenso a scopo preventivo della carenza di vitamina D, può essere prezioso (non è un caso che l’Inghilterra abbia distribuito a inizio anno la vitamina D agli anziani) nel ridurre di circa 2/3 l’incidenza di infezioni respiratorie acute e degli aggravamenti del Covid nei soggetti carenti (<20 ng/mL) [87, 88]; e ne è auspicabile l’impiego terapeutico in aggiunta alle attuali cure ospedaliere, come già avvenuto con successo in vari studi condotti in altri Paesi [74, 76].

Fig.6 – La “guerra” di un organismo contro il COVID-19 è, inizialmente, una battaglia fra la replicazione virale del SARS-CoV-2 e la produzione di anticorpi neutralizzanti queste particelle virali. Alcuni integratori (ad es. vitamina D, lattoferrina, etc.), grazie alla loro azione antivirale e immunomodulante, se presi quotidianamente come forma di prevenzione della progressione della malattia verso stadi più gravi, in caso di contagio rallentano la moltiplicazione delle particelle di virus e aiutano le difese immunitarie.

Un altro integratore che ho poi scoperto essere usato in primis da numerosi medici e farmacisti in funzione di prevenzione contro il Covid è la lattoferrina. Si tratta di una glicoproteina che si trova classicamente nel latte dei mammiferi, essendo un nutriente protettivo. Ha importanti proprietà immunologiche: è sia antibatterico che antivirale [123], ed anche un antinfiammatorio e anti-cancro [126]. Vi sono prove che possa legarsi ad almeno alcuni dei recettori utilizzati dai coronavirus e quindi bloccarne l’ingresso [68], perciò può essere un ottimo integratore da assumere come contributo alla prevenzione contro l’infezione e l’infiammazione [122]. Inoltre in vitro blocca la replicazione  del SARS-CoV-2 [69, 124, 125]. Come osservava ad aprile il dr. Enrico Naldi, medico di Medicina Generale, “ad oggi ho più di 200 persone in profilassi con essa e nessuna di queste si è ammalata” [128]. Alcuni studi italiani ne hanno dimostrato anche il valore terapeutico se la si assume quando si ha il Covid-19, probabilmente perché potenzia il sistema immunitario innato e contrasta l’eccessiva risposta la “tempesta citochinica” [70, 127]: sotto forma di Mosiac in capsule, a dosaggi di circa 1 g al giorno (5 capsule) è risultata efficace in tutti gli oltre 150 pazienti Covid trattati fra Roma e Firenze, a cui ha evitato l’ospedalizzazione mostrando una diminuzione dei fenomeni infiammatori e tempi di negativizzazione dei tamponi PCR più brevi [84], senza dare effetti avversi.

Il tè è la bevanda più consumata al mondo e l’idea di sfruttare le sue molecole polifenoliche antivirali è per molti entusiasmante. L’epigallocatechina gallato (EGCG) e le teaflavine (TF) sono catechine polifenoliche che si trovano in abbondanza nel tè, soprattutto – rispettivamente – nel tè verde e nel tè nero, con una vasta gamma di benefici per la salute. Sono infatti potenti agenti antiossidanti, antinfiammatori e antivirali. La loro attività antivirale è state segnalata contro varie infezioni virali e un’analisi approfondita ha rivelato che entrambe sono molecole antivirali ad ampio spettro, senza siti di interazione definiti [66]. Agiscono in diverse fasi del ciclo virale. Alcuni studi hanno anche suggerito che hanno attività profilattica, ed un gruppo di ricercatori italiani [67] le ha testate su 10 pazienti positivi al tampone, sintomatici per SARS-CoV-2, trattandoli per 15 giorni a domicilio con due sedute di inalazione più tre capsule al giorno (catechine totali: 840 mg; EGCG totale: 595 mg). Tutti i pazienti si sono ripresi completamente e non hanno avuto sintomi in una mediana di 9 giorni, e sono usciti dalla quarantena perché privi di sintomi. Questi interessanti risultati possono aprire nuove prospettive nella prevenzione con integratori (a riguardo mi permetto di consigliare l’estratto di tè verde della Long Life); e già si studiano farmaci anti-Covid che sfruttano le molecole del tè verde, le quali funzionano contro tutte le varianti del SARS-CoV-2 e in modo dose-dipendente [120].

L’arsenale degli integratori che possiamo prendere a scopo preventivo comprende anche:

• La vitamina C. Può potenzialmente proteggere dalle infezioni a causa del suo ruolo essenziale sulla salute immunitaria. Questa vitamina supporta la funzione di varie cellule immunitarie e migliora la loro capacità di proteggere dalle infezioni. È stato dimostrato che l’integrazione con Vitamina C riduce la durata e la gravità delle infezioni delle vie respiratorie superiori (la maggior parte delle quali si presume siano dovute a infezioni virali), compreso il comune raffreddore, il quale può essere prodotto da alcuni tipi di coronavirus con cui la nostra specie convive da tempo [80]. La dose di vitamina C raccomandata dagli studi varia da 1 a 3 g / giorno.
• Lo zinco. È un metallo essenziale coinvolto in una varietà di processi biologici grazie alla sua funzione di cofattore, molecola di segnalazione e elemento strutturale. Regola l’attività infiammatoria e ha funzioni antivirali e antiossidanti. Lo zinco è considerato il potenziale trattamento di supporto contro l’infezione da Covid-19 a causa dei suoi effetti antinfiammatori, antiossidanti e antivirali diretti, tanto da essere impiegato anche in terapia in alcuni trial clinici attualmente in corso contro il Covid-19 [130]. L’effetto antivirale è ottenuto riducendo l’attività dell’ACE-2, la proteina delle cellule a cui l’uncino (spike) del SARS-CoV-2 si lega per entrare nella cellula [81]. La dose raccomandata da vari studi varia da 20 a 92 mg / settimana.
• La curcumina. La possiamo assumere aggiungendo ogni giorno un cucchiaino di curcuma al cibo (associata sempre o ad olio o altri grassi od a pepe nero, che la rendono biodisponibile), ha un ampio spettro di azioni biologiche, comprese attività antibatteriche, antivirali, antimicotiche, antiossidanti e antinfiammatorie [82], oltre ad avere un potente azione anti-cancro. Inoltre inibisce la produzione di citochine pro-infiammatorie nelle cellule, ed esercita un effetto antivirale su un’ampia gamma di virus, tra cui virus dell’influenza, adenovirus, epatite, virus del papilloma umano (HPV), virus dell’immunodeficienza umana (HIV), etc. [83]. Pertanto, la curcumina potrebbe essere un altro integratore interessante nella lotta alla patogenesi del Covid-19.
• La quercetina. Si tratta di un flavonoide le cui proprietà antivirali sono note da vari studi [121]. Tre trial clinici hanno mostrato che l’integrazione di quercetina riduce incidenza e durata delle infezioni del tratto respiratorio [129]. Essa inibisce due bersagli del SARS-CoV-2 ed ha la capacità teorica, ma significativa, di interferire con la replicazione di questo virus, al punto da risultare fra i primi 5-6 composti candidati per la realizzazione di nuovi antivirali contro il SARS-CoV-2 [122]. Vi sono evidenze che l’uso della quercetina insieme alla vitamina C eserciti un’azione antivirale sinergica che aumenta l’efficacia della quercetina, per cui sono indicati nella profilassi in popolazioni ad alto rischio e nel co-trattamento di pazienti con Covid-19 [81, 121]. Anche le azioni antinfiammatoria e di inibitore della trombina possedute dalla quercetina potrebbero risultare utili a riguardo.

Tab.2 – Quadro riassuntivo dei principali integratori naturali impiegati contro il Covid-19 secondo la letteratura scientifica peer-reviewed. Per alcuni di essi abbiamo già dei primi dati quantitativi sulla loro efficacia nell’evitare aggravamenti o nei pazienti che li assumevano in precedenza (nel caso della vitamina D) o in pazienti sintomatici trattati con essi (nel caso di vitamina D, lattoferrina, estratto di tè verde). Ciò suggerisce un’efficacia elevata anche per chi li assume quotidianamente come forma di prevenzione di forme gravi prima che si manifestino i sintomi (che esordiscono alcuni giorni dopo l’infezione).

L’importanza del medico di base che visita e cura i pazienti a domicilio

Dunque le terapie ci sono e in molte parti del pianeta le stanno applicando con successo. Praticamente, quasi tutti i malati curati subito guariscono. Fanno eccezione i pochissimi casi (6 su oltre 60.000, pari a un tasso di letalità (cioè, al solito, la proporzione di decessi fra i casi confermati di malattia) di appena lo 0,01% [19], che – come ordine di grandezza – è circa 30 volte più basso del tasso di letalità globale per Covid-19 ottenuto nel Regno Unito grazie alla vaccinazione di massa, che attualmente si aggira intorno allo 0,3%) che arrivano a tali medici troppo tardi, dopo l’ottavo giorno dai primi sintomi; oppure quelli che hanno già malattie debilitanti (le famose “comorbidità”), tali che il Covid è stata la classica goccia che ha fatto traboccare il vaso. Il numero dei medici che applicano con successo queste terapie domiciliari è crescente, forse perché vedono i risultati. Ad oggi, però, in Italia queste cure non sono ancora riconosciute dalle Autorità sanitarie preposte (in pratica, l’AIFA, sebbene anche il Ministero della Salute e il CTS, se volessero, potrebbero fare molto per sollecitarne l’adozione), vittime forse di una incomprensibile “prassi” che sa più di burocratico che di logico e prudente. Pertanto, o il tuo medico di famiglia le adotta oppure hai la scelta fra cambiarlo (oggi ci vogliono pochi minuti), rivolgerti a un medico che ti curi in regime di libera professione (qualcuno lo fa perfino gratuitamente) o rischiare di crepare, come accaduto già per oltre 140.000 nostri connazionali (numero che include anche i morti per Covid nella prima ondata “in più” rispetto ai dati ufficiali dell’ISS perché morti a casa e stimati successivamente dall’Istat).

In effetti, nessun protocollo di cura può salvare la vita dei malati di Covid-19 se un medico di famiglia è inadeguato oppure se non è messo nelle condizioni di fare il proprio mestiere da chi, a livello nazionale e/o locale, dovrebbe: (1) realizzare le migliori linee guida di cura domiciliare tenendo conto anche del parere dei medici stessi che operano sul campo, (2) fornire i dispositivi di protezione individuale, etc. Come spiega McCullough al Senato del Texas, “ho controllato l’operato di molti medici di base e, quando i pazienti li chiamano, rispondono ‘io non curo il Covid’; e quando ho chiesto loro il perché, mi hanno risposto ‘perché non esistono cure’. Gli ho chiesto anche se chiamano i loro pazienti dopo un paio di giorni per sapere come stanno, e mi hanno risposto di no. Questo non è solo non curare il Covid: è non aver cura dei pazienti. Questa è una perdita di compassione. Dunque noi abbiamo una crisi di compassione, nel nostro paese, nel campo della medicina di base. Se tu non chiami il tuo paziente dopo due giorni per sapere come sta e se ha bisogno di ossigeno, questo è un tradimento del giuramento di Ippocrate, perciò dobbiamo dare una regolata al sistema medico”. Ecco, questo è quanto è accaduto negli Stati Uniti d’America.

Anche in Italia i pazienti malati di Covid-19 – specie nella prima ondata – sono stati in molti casi abbandonati a se stessi, perché a loro volta i medici di famiglia non avevano ricevuto dispositivi di protezione individuale idonei e, d’altra parte, già in epoca pre-Covid non erano obbligati a visitare a domicilio. In alcuni casi si trattava di medici anziani che, in tali condizioni, rischiavano la vita, quindi si può anche capire (dobbiamo anzi ringraziare gli oltre 350 medici italiani morti per Covid!); ma in alcuni altri casi si trattava di medici più giovani che avevano semplicemente paura del virus, come rivela in una popolare intervista su YouTube il dr. Fabio Milani, medico di famiglia [17]: “Un medico che ha paura di un virus è ‘come un bagnino che ha paura dell’acqua’, ed allora è meglio che cambi mestiere”. Il risultato è stato, secondo Milani, che “oltre il 90% dei pazienti visitati in questi mesi di pandemia dai pochi medici di base che vanno a casa non sono stati in realtà loro assistiti, bensì pazienti di loro colleghi che non vanno a casa a visitarli”. Questa situazione è, evidentemente, inaccettabile, ma le Autorità sanitarie poco o nulla hanno fatto per modificare davvero le cose, e tale inerzia è costata moltissimo in termini di vite umane.

Come rivela Milani, molti medici di base, oltre a non andare a casa, lasciano i pazienti senza cure con la famosa “vigile attesa e tachipirina” propinata dalle linee guida statali, per cui poi questi si aggravano e, se non vengono curati, spesso finiscono in ospedale. Ma chi li ha curati a casa “in scienza e coscienza” – come ogni medico dovrebbe fare [18] – all’esordio dei primi sintomi praticamente non ha avuto morti od ospedalizzazioni fra i propri assistiti. Alcuni di questi coraggiosi medici, come racconta lo stesso dottor Milani, hanno curato a casa “anche persone con 63 di saturazione, mentre le USCA con 92 ti ricoverano e con 80 ti intubano. Certo, per fare questo tipo di lavoro i medici di medicina generale si devono assumere delle responsabilità, ma loro sono pagati per fare questo. È troppo facile mandare i pazienti direttamente all’ospedale o dallo specialista, questo non è fare il medico. È chiaro che poi ti senti 3 o 4 volte al giorno con il paziente per valutare la progressione della malattia. Ma ho avuto anche un paziente di 85 anni con 4 bypass e 79 di saturazione e curandolo a casa mi è guarito” [17].

Di conseguenza, ciò che in molti casi è successo (e che purtroppo, per quanto incredibile, ancora oggi succede se si leggono le cronache) è che le persone ammalatesi, se abbandonate dal medico di famiglia che non andava a visitarle a casa e non si prendeva sulle proprie spalle la responsabilità di “forzare” le linee guida statali, “si sono dovute recare in ospedale, dove facevano loro la TAC, diagnosticavano loro una polmonite interstiziale e venivano mandati a casa con zero terapie. Ovviamente, poi queste persone riferivano la cosa al proprio medico curante e stavano ancora male, per cui chiedevano una qualche cura” [17]. E molti medici di famiglia rispondevano: “Se non ti hanno dato niente loro, perché devo dartelo io?”. Anche in questa situazione deteriorata, però, se queste persone riuscivano a mettersi in contatto con i pochi medici di base che effettuano le cure domiciliari, nel giro di qualche settimana – in base anche all’età del paziente, poiché per un anziano con comorbidità ci vuole più tempo – si riprendevano. Quindi, conclude il dr. Milani, “diversi medici di famiglia di fatto oggi non rispettano il giuramento di Ippocrate, per il quale il medico deve agire secondo ‘scienza e coscienza’ e fare tutto ciò che è possibile per la salute del paziente”. Per fortuna, però, non tutti i medici sono così e, anzi, molti si stanno spendendo con estrema generosità, coordinandosi fra loro per condividere le esperienze ed i successi delle cure.

Tab.3 – Curare i cittadini con “vigile attesa e tachipirina” e non suggerire ai cittadini una prevenzione con opportuni integratori non è una grande idea delle Autorità sanitarie italiane, per usare un gentilissimo eufemismo. Ecco le azioni esercitate dai principali integratori e principi attivi illustrati nel testo di questo articolo. Si noti che, per gli integratori naturali, le dosi di trattamento sono sempre più alte di quelle di prevenzione, per ragioni peraltro “ovvie” se si tiene conto di quanto illustrato nella Figura 6. Naturalmente, mentre l’assunzione preventiva a basso dosaggio di integratori naturali è sicura, l’uso terapeutico di farmaci e di integratori deve essere sempre consigliato dal proprio medico e fatto sotto il suo stretto controllo. Le informazioni sul dosaggio terapeutico qui riportate sono tratte dalla letteratura peer-reviewed, ma non sono assolutamente fornite per un uso “fai da te” (leggi l’avvertenza in fondo a questo articolo).

Vorrei sottolineare il fatto che la situazione descritta purtroppo perdura ancora oggi, poiché le Autorità hanno sostanzialmente lasciato allo sbando i Medici di Medicina Generale; ed è aggravata dal fatto che in queste settimane i vari quotidiani italiani, invece di evidenziarla, hanno pubblicato vari articoli su casi di cronaca relativi a persone under 50 non vaccinate che sono morte di Covid, lasciando intendere dal titolo degli articoli che chi non si vaccina muore (non so se influenzati subliminalmente da Mario Draghi e dal suo: “L’appello a non vaccinarsi è un invito a morire”). Se però si vanno a leggere le storie raccontate dagli stessi articoli, o da quelli di altri giornali che rivelano i dettagli, si scopre sistematicamente – e qui risparmierò i nomi e l’elenco dei casi che ho approfondito per rispetto delle famiglie delle vittime – che la bella 33-enne morta di Covid era fragile perché reduce da un’operazione, ma quando poi aveva la febbre nessun medico è andata a visitarla, per cui quando i genitori l’hanno portata al Pronto Soccorso era tardi. È chiaro che anche un ragazzo, se non viene curato quando ha i primi sintomi e non viene visitato se ha la febbre, può morire di Covid. Ma questa è “omissione di soccorso”, per usare un eufemismo, ovvero malasanità – oltre che una mistificazione della realtà – non un caso di morte per Covid dovuto alla non vaccinazione!

Perché la pandemia non è controllabile solo con vaccini e lockdown

Come alcuni dei medici “disobbedienti” che forniscono ai pazienti cure domiciliari precoci spiegano al grande pubblico, “non hanno capito che questa pandemia non è controllabile soltanto con i vaccini: possiamo superarla solo impiegando anche le terapie che già esistono. La vera notizia è: il Covid si cura, le persone si curano a casa e guariscono, con farmaci semplici poco costosi e con bassissimi effetti collaterali. Perciò se i governi ammettessero che il Covid – una brutta bestia che può portare alla morte ed a danni permanenti in molti organi e anche al cervello, si può curare – decadrebbe l’inutile e pericoloso obbligo vaccinale (per i sanitari, ndr), peraltro anticostituzionale. Inoltre, in quel caso verrebbe meno la possibilità di somministrare i vaccini sperimentali a soggetti non reclutati come volontari, poiché sia l’autorizzazione della FDA sia quella dell’EMA sono in deroga alle norme. I vaccini anti-Covid attuali sono sperimentali fino al 2023 (in sostanza, sono stati messi in commercio più o meno tre anni prima di quando lo sarebbero stati in una situazione ordinaria [31]) e, in presenza di una terapia efficace, l’utilizzo di vaccini sperimentali non è più possibile”, una tesi a mio parere difficile da smontare e peraltro sostenuta in un eccellente articolo pubblicato alcuni mesi fa su questo stesso sito [13] dall’avvocato Mark Bosshard, che in un pezzo più recente affronta anche l’argomento della “sperimentalità” dei vaccini contro il Covid [117].

In effetti, come sottolineano gli stessi esperti del settore, i vaccini anti-Covid odierni “non sono formalmente approvati, ma vengono invece somministrati sotto Autorizzazione all’Uso di Emergenza (EUA)”, in quanto si trovano ancora nella cosiddetta “fase 3” della sperimentazione. Non a caso, ad esempio, nel sito dell’EMA e in quello dell’AIFA si legge che, entro il dicembre 2023 (cioè entro 2 anni da ora), “per confermare l’efficacia e la sicurezza di Pfizer, il titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio deve fornire la relazione finale sullo studio clinico C4591001 randomizzato, controllato verso placebo, in cieco per l’osservatore” [14, 15]. Detto in altre parole, i vaccinati sul campo sono al momento ancora una sorta di “cavie”, in quanto non sono noti gli effetti a medio e soprattutto a lungo termine (perché non c’è stato ancora il tempo per osservarli). Ed il fatto che in questi mesi le aziende produttrici e l’FDA (proprio mentre due suoi funzionari “top” danno le dimissioni [116]) stiano “in gran fretta” mirando a togliergli il “bollino” di “sperimentali” (ostacolo verso l’obbligo vaccinale) dandogli l’autorizzazione definitiva non cambia di una virgola la sostanza delle cose: non ne conosciamo gli effetti a lungo termine. Ciò per due motivi: (1) non è trascorso abbastanza tempo per osservarli (ad es. il cancro è una patologia che si sviluppa dopo anni) e (2) si è scelto di non effettuare una farmacosorveglianza “attiva”.

E anche sui numerosi effetti avversi gravi dei vaccini già osservati per i vaccini anti-Covid attuali- o che si stanno scoprendo ora grazie a ricercatori indipendenti – c’è poca o nessuna informazione del pubblico sia attraverso i media sia prima di sottoporsi alla vaccinazione, quando viene fatto firmare di corsa un lungo documento (che accenna solo in fondo ad alcuni dei rischi) prima ancora di vedere il medico, che fa una rapida anamnesi tramite un questionario, ma come pura formalità. Eppure – sottolineano i medici – “quello all’informazione è un diritto fondamentale avente a che fare con l’etica della ricerca clinica”. Ma l’etica, quando ci sono di mezzo le cure alternative ai vaccini, sembra essere andata “a farsi benedire” da un pezzo. Ne sa qualcosa il dr. Giuseppe De Donno, che aveva applicato con risultati eccellenti la terapia con il plasma iperimmune e che a luglio è stato trovato suicida. L’ematologo del San Matteo di Pavia, Cesare Perotti, ha sperimentato anch’egli con successo questa terapia, e spiega che “Francia, Germania, Gran Bretagna e Spagna non si sono fermati perché il trattamento funziona: hanno allargato la sperimentazione alle RSA. Da noi il Ministero della Salute tace e l’AIFA non si è ancora pronunciata ufficialmente” [112]. In effetti, anche una signora che conosco personalmente è stata ospedalizzata e intubata a marzo al San Matteo e mi ha raccontato come si sia sentita assai meglio appena ha ricevuto il plasma iperimmune. Come se non bastasse, il plasma dei guariti è anche alla base di un nuovo farmaco israeliano che è riuscito a curare in 5 giorni o meno il 93% dei pazienti con esso curati negli ospedali [131].

In Italia, invece, l’attenzione delle Autorità sanitarie e politiche sembra ormai essere rivolta, in pratica, solo a vaccini e green-pass, con una miopia assai preoccupante, tanto che perfino l’OMS ha dichiarato pubblicamente “un vaccino completerà gli altri strumenti che abbiamo, non li sostituirà” [8]. Infatti, come osserva acutamente in un’intervista [16] il prof. Andrea Crisanti, ordinario di microbiologia all’Università di Padova e divenuto famoso per i suoi studi su Vo’ Euganeo: “Bisogna ricordare che gli unici Paesi Covid-free lo sono non grazie al vaccino, ma ai sistemi di controllo e tracciamento”. E Crisanti poi osserva come i tamponi antigenici non siano strumenti efficaci del sistema di sorveglianza italiano sia perché hanno una sensibilità bassa sia perché interrompono il tracciamento, in quanto è difficile che chi risulta positivo al test svolto in farmacia poi si autodenunci. Infine, Crisanti sottolinea che “i vaccini non bastano sia perché non offrono garanzia di sicurezza al 100% sia perché non sappiamo quanto dura la protezione offerta dal vaccino; inoltre non possiamo escludere l’arrivo di nuove varianti che resistano al vaccino”. Tutti problemi che, evidentemente, non affliggono le terapie domiciliari.

E, come illustrato molto bene da Stefano Magni in un suo articolo [20], il caso più clamoroso in Europa è forse la Svezia, che non ha avuto il lockdown e sta meglio di noi, nonostante le fosche previsioni fatte nella primavera del 2020 dal prof. Neil Ferguson dell’Imperial College, che profetizzava fino a 18 morti al giorno ogni 100.000 abitanti nel momento del picco, in caso di assenza di misure di lockdown. Il governo di Stoccolma, invece, ha ignorato le sue parole e non ha chiuso nulla. Ma, osserva Magni, “le profezie dell’Imperial College non si sono avverate mai. In totale, da febbraio 2020 al 4 agosto 2021 le vittime di Covid in Svezia sono state 14.620, circa 4 volte e mezzo in meno rispetto a quelle previste in uno scenario senza lockdown. In termini relativi, la Svezia ha subìto solo 1438 morti per milione di abitanti, collocandosi al 39-esimo posto nel mondo, dietro a quasi tutti i Paesi europei che hanno applicato il lockdown (l’Italia è al 16-esimo con 2122 vittime per milione di abitanti). Tuttavia oggi è così radicata l’idea che il lockdown salvi le vite che, se la realtà contraddice quest’idea, è la realtà che va messa da parte”.

In realtà, il modo migliore per capire che la pandemia non è controllabile solo con i vaccini è quello di fare due conti. Facciamo, infatti, un semplice esperimento mentale. Supponiamo di aver vaccinato con due dosi il 100% della popolazione italiana, che è la situazione sognata da chi non si rende conto che basta concentrarsi sugli over 50 (dato che il 97% dei morti italiani per Covid sono over 50). Ebbene, anche in questa situazione che all’apparenza migliore non potrebbe essere, dato che i vaccini hanno un’efficacia nel prevenire la mortalità che è – secondo gli ultimi dati di Public Health England [21] – di circa il 97% per Pfizer e fra il 75 e il 99% per Astrazeneca, si avrebbe che, della popolazione di 27,3 milioni di over 50 italiani, circa 1-3,5 milioni di persone non sarebbero protette dal vaccino contro l’esito mortale. Pertanto, per queste persone vaccinate che, se contagiate, morirebbero (e che oggi, dai dati israeliani, sappiamo  essere in gran parte ancora anziani con comorbidità [22], come prima dell’avvento dei vaccini), avere un protocollo di cure domiciliari precoci ed efficaci è fondamentale, perché solo così si potrebbero abbattere almeno fino all’80-85% le loro ospedalizzazioni, evitando i temuti lockdown e il relativo impatto sull’economia.

Fig.7 – Grafico di confronto della letalità del Covid-19 con i diversi tipi di interventi di sanità pubblica. La prima colonna mostra la letalità per Covid in Italia prima della campagna vaccinale, che si aggirava intorno al 2%. La seconda colonna mostra la letalità del Covid dopo la campagna vaccinale in un Paese come il Regno Unito, che è partito prima di noi nella vaccinazione di massa: è circa 9 volte inferiore, come ci si aspetta essendo stato vaccinato circa il 90% della popolazione over 60. La terza colonna stima la letalità che si avrebbe aggiungendo alle vaccinazioni delle cure domiciliari precoci con un protocollo “serio”, non certo l’attuale “tachipirina e vigile attesa” (si noti che il tasso di letalità è sempre inferiore al tasso di ospedalizzazione e che le cure domiciliari precoci migliori possono abbattere le ospedalizzazioni dell’85%). La quarta colonna stima invece l’ulteriore abbattimento della letalità con la prevenzione tramite integratori naturali (qui supposti abbattere le ospedalizzazioni dell’80%, un’ipotesi piuttosto ragionevole alla luce dei primi dati degli studi sull’argomento presenti nella letteratura scientifica). Si vede come il problema della letalità del Covid sarebbe riducibile a valori minimi (appena 5 per mille, da confrontarsi con l’1 per mille dell’influenza stagionale in epoca pre-Covid stimato dall’ISS [110]), se si prendesse atto del fatto che le vaccinazioni da sole non possono risolvere il problema, specie in un Paese turistico e quindi ad alta circolazione virale come l’Italia (per giunta l’effetto dei vaccini è temporaneo, decadendo l’efficacia nel tempo, e potrebbe essere aggirato all’improvviso da una nuova variante).

La variante Delta è davvero così pericolosa come viene dipinta?

In questa terzultima parte dell’articolo vorrei affrontare una questione che, pur non avendo all’apparenza a che fare con il discorso delle cure domiciliari, è importante per “leggere” meglio la situazione attuale. Mi riferisco alla pericolosità della variante Delta rispetto alle precedenti, e in particolare a quella originale di Wuhan. Vorrei però prima dire, per onestà intellettuale, che in queste settimane ho avuto modo di ascoltare o leggere, da una parte, molte opinioni di medici che operano sul campo e, dall’altra, di analizzare meglio l’operato dei media, e – conoscendo bene il mondo della comunicazione – la sensazione netta che ho avuto è che vi siano forti azioni di lobbying (attuate con vari metodi, argomento che meriterebbe un articolo a sé), oltre che di protezione dei propri interessi personali (con riferimento ai cosiddetti “esperti” in TV). Ciò non mi meraviglia, perché le avevo incontrate anche in altri campi (ad es. energetico e inquinamento elettromagnetico, 5G, etc.), tuttavia ora è in gioco la vita di molte persone e la portata di tali azioni è senza precedenti. Di questo passo, dato che si stanno introducendo pure controlli a tappeto di chat, mail [10, 11] e device [63], si rischia di avere una situazione che ricorda Paesi che biasimiamo.

Tornando all’argomento Delta, va innanzitutto detto che i sintomi di questa variante – ormai largamente prevalente anche in Italia e molto più contagiosa della Inglese, in quanto la proteina “spike” si attacca meglio alle cellule umane – sono molto diversi da quelli delle varianti precedenti [25]: per le persone completamente vaccinate, i sintomi principali dell’infezione Delta sono mal di testa, naso che cola, starnuti e mal di gola. I sintomi che erano molto più comuni nella versione precedente del virus, invece, sono scesi in fondo alla lista: la perdita dell’olfatto è all’11-esimo posto, la febbre è al 12-esimo e la mancanza di respiro è in fondo alla lista, addirittura al 29-esimo posto. Per le persone non vaccinate, in particolare, i sintomi principali del Covid sono mal di testa, mal di gola, naso che cola, febbre e tosse persistente. La perdita dell’olfatto si colloca al 9° posto e la mancanza di respiro al 30-esimo. Secondo i ricercatori, la spiegazione di questi cambiamenti nella sintomatologia è che le persone che sono vaccinate ma sviluppano comunque il Covid-19 tendono a sviluppare sintomi più lievi, così come i giovani (che ora costituiscono una percentuale maggiore di casi rispetto a prima nella pandemia).

Inoltre, come  spiega il dr. Gabe Kelen, direttore della medicina d’urgenza presso la Johns Hopkins Medicine di Baltimora (USA), “non ci sono prove chiare che la variante Delta sia più letale del virus originale di Wuhan. Se si considera il numero totale di decessi, la Delta potrebbe essere più pericolosa per la vita rispetto ad altre varianti semplicemente perché più persone potrebbero esserne infettate” [23]. Le prime ricerche sulla variante Delta suggeriscono che potrebbe essere collegata a infezioni più gravi. Uno studio su 38.805 casi pubblicato da Public Health England l’11 giugno [24] ha rilevato che, dopo aver aggiustato i dati per età, sesso, etnia e stato di vaccinazione, le persone infette dalla variante Delta avevano un rischio maggiore di 2,61 volte di essere ricoverate entro 14 giorni dall’infezione rispetto alle persone infettate dalla variante Alfa (o Inglese). Ma tale risultato va preso un po’ “con le molle”, poiché confrontare i tassi di ospedalizzazione di due popolazioni così diverse – quali sono quelle dei non vaccinati prima e dopo l’inizio della vaccinazione di massa – è difficile, e la vaccinazione può introdurre forti effetti distorsivi. E per non parlare del fatto che lo stesso Giorgio Palù, stimato virologo e professore emerito all’Università di Padova, prima di diventare presidente dell’AIFA aveva dichiarato, con apprezzabile sincerità, in un’intervista, “c’è più rischio di morire di lockdown, di chiusura, di fame che di Covid-19” [113].

Da Israele Jacob Haviv, direttore di una delle più grandi strutture sanitarie di Gerusalemme, l’Herzog Medical Center, parla dell’impatto della Delta [102]: “Non abbiamo osservato un decorso più grave della malattia rispetto alle ondate precedenti, ad eccezione forse di un peggioramento più rapido durante i primi giorni. Il resto della malattia sembra essere lo stesso di prima e, in ogni caso, certamente non più grave”. Come spiega dagli USA il prof. McCullough, “il coronavirus è mutato molto, diventando mite, più simile a una comune influenza. Ora sappiamo dall’esperienza indiana che la variante Delta è facile da curare – fornendo tempestivamente pochi farmaci – senza che vi siano ospedalizzazioni o che accada il peggio. Perciò non dobbiamo avere paura di questa variante, che sta rapidamente diventando prevalente. Al contrario, la variante originale di Wuhan non era facile da curare. Con la variante indiana i media hanno creato un eccesso di paura, ma ora qui da noi in Texas non vi sono molte ospedalizzazioni e la situazione è completamente sotto controllo. Perciò non abbiamo chiuso nulla, perché noi qui curiamo il problema con le cure appropriate. Se si cura il problema, tutte le altre cose – circolazione del virus, chiusure o aperture, vaccini o non vaccini – non contano. Quando i pazienti vengono trattati con una combinazione di semplici farmaci, si riduce sia la gravità delle infezioni sia – fino all’85% – il tasso di ospedalizzazioni” [8].

Come si conciliano le affermazioni tranquillizzanti di medici come McCullough e Haviv o dei nostri Zangrillo e Bassetti [54] – che hanno in comune di essere dei clinici che operano sul campo – con quelle terrorizzanti che vengono invece dai medici “da poltrona” o da articoli scientifici che, come accennato, si affidano a elaborazioni assai complesse pur di cercare di dare dei numeri? La variabilità del Covid – che varia da una malattia completamente asintomatica a una grave malattia – è così grande che occorrerebbe un numero assai elevato di persone da confrontare per stabilire statisticamente se la Delta sia più mortale o meno. Di certo, parecchie persone contagiate dal Covid oggi non hanno neppure sintomi, e lo stesso prof. Palù (parlando non tanto da presidente dell’AIFA ma da virologo bene informato quale è) spiega che la variante Delta “secondo uno studio cinese, pur essendo 1260 volte più contagiosa del ceppo originario, colpisce maggiormente le vie aeree superiori e sembra avere meno localizzazione polmonare” [26]. Detto in parole povere, colpisce meno i polmoni, il che naturalmente è una buona notizia.

“Il virus”, spiega ancora Palù in un’altra intervista, “cerca di persistere nella popolazione, adattandosi alla specie umana. Il che vuol dire essere sì più contagioso, per la necessità di trasmettersi, ma anche una minore letalità, quindi assomigliare a un’influenza. Il fattore che contribuisce maggiormente a questa endemizzazione è sicuramente l’immunizzazione” [116]. A tal proposito, risulta molto importante la recente scoperta, fatta in Israele, del fatto che l’infezione naturale conferisce alle persone una maggiore immunità rispetto al vaccino Pfizer, nonostante quest’ultimo sia probabilmente il più potente oggi usato per le vaccinazioni anti-Covid. Per l’esattezza, è risultato [118] che l’immunità guadagnata dopo il recupero da un periodo di Covid-19 (variante Delta) è circa 13 volte più forte di quella ottenuta con due dosi del vaccino Pfizer. Ovviamente, questo non significa che bisogna cercare di infettarsi naturalmente, ma ciò fornisce un ennesimo valido argomento contro la vaccinazione di bambini, ragazzi e giovani adulti, che già di per sé era altamente sconsigliabile per il rapporto rischio-beneficio nettamente sfavorevole [2].

Insomma, con la Delta non sembra esserci motivo di troppa preoccupazione, specie implementando finalmente nel nostro Paese un protocollo serio di cure domiciliari, in assenza del quale i decisori avranno la responsabilità dei maggiori morti. Ma gli interessi in gioco sono altissimi (si pensi all’immenso business dei vaccini, dei tamponi, degli anticorpi monoclonali, etc. [45, 47]), ed è sempre più evidente come vi siano forti e ben orchestrate pressioni, da parte di vari attori coinvolti, per creare continuo allarme nei confronti di una malattia che, come visto, oggi sappiamo bene come curare con farmaci poco costosi. Anche i media, come osserva il prof. Zangrillo [27], “si sono innamorati del filone Covid, ma vi è un’enorme responsabilità di chi comunica. Chi spaventa le persone con toni allarmanti andrebbe sanzionato”. Del resto, già si parla della variante Lambda come potenzialmente più resistente ai vaccini [46], e di questo passo per le nuove varianti non basteranno le lettere dell’alfabeto. Dunque gli stakeholder non avranno difficoltà a farci credere che le nuove sono più pericolose delle precedenti per spingerci a fare la terza, la quarta o l’n-esima dose [52] di vaccino, salvo poi apprendere dai valorosi medici che curano a casa che anche queste varianti in realtà – se curate con i semplici protocolli illustrati – pericolose non lo sono affatto.

Le cure domiciliari sono la nostra “assicurazione” contro la resistenza ai vaccini

È evidente, dopo un anno e mezzo, che il Coronavirus non se ne andrà facilmente, e anzi probabilmente resterà endemico – come un raffreddore o una semplice influenza – tendenza del resto confermata dai dati del Regno Unito, che sono i più verificabili [115]; per cui servono strategie sostenibili [55] e una mentalità della prevenzione, uscendo quindi dalla mentalità dell’emergenza, che oltretutto ha ormai travalicato per molti aspetti il recinto costituzionale, come ho illustrato in un precedente articolo [56]. È chiaro anche – eccetto che, evidentemente, ai nostri politici – che è un virus che va prevenuto e combattuto prevalentemente a casa, se vogliamo uscire dalla fase emergenziale ormai continua, che ha prodotto ingenti danni economici attraverso lockdown, green-pass e restrizioni varie; e, al tempo stesso, notevoli danni sanitari, per la mancata erogazione di servizi sanitari relativi a molte patologie cronico-degenerative ben più serie del Covid. Invece, in Italia e altrove, politici, virologi e scienziati stessi hanno fatto spesso a gara con dichiarazioni “sorprendenti”, disconnesse dalle conoscenze scientifiche e dalla realtà dei fatti (si pensi, ad esempio, al “no” iniziale alle mascherine, all’illusione dell’immunità di gregge, etc.), finendo per influire negativamente sia sul comportamento dei cittadini sia sulle iniziative dei decisori.

Tab.4 – Come si può vedere dalla metà alta di questa tabella, attualmente non stiamo agendo su alcuna delle grandi cause note e modificabili di elevata mortalità per Covid-19. Nella parte bassa della tabella, invece, si vede come le attuali strategie utilizzate per abbattere la mortalità da Covid-19 presentino numerosi svantaggi senza risolvere assolutamente il problema, cosa che sarebbe invece possibile adottando parallelamente ai vaccini (che presentano un rapporto rischi / benefici favorevole nella popolazione più anziana) un “piano B” basato su varie misure, con in testa l’adozione di un protocollo “serio” di cure domiciliari precoci, l’informazione tramite i media della verosimile utilità di alcuni integratori naturali (dalla cui assunzione le persone non hanno nulla da perdere ma potenzialmente molto da guadagnare), etc.

Come osservano a riguardo alcuni esperti italiani di igiene e sanità pubblica [57], “occorre una ridefinizione degli obiettivi. Mentre il controllo del tasso di occupazione delle terapie intensive è un indicatore fondamentale nel breve periodo, esso non può diventare il fine ultimo su cui si organizzano le strategie di risposta a medio-lungo termine. L’obiettivo generale deve essere il benessere sanitario ma anche sociale dell’intera popolazione, tramite il controllo dei vari determinanti della salute”. E poi ci spiegano: “Diversi autori suggeriscono che il fenomeno che stiamo osservando non andrebbe considerato come una semplice pandemia ma come una sindemia, ovvero una situazione nella quale due diversi tipi di malattie, il Covid-19 e le malattie cronico-degenerative, sono presenti in una popolazione e tendono a presentarsi negli stessi individui a causa di fattori sociali ed economici [62]. L’interazione tra le due patologie produce effetti negativi sulla salute che sono amplificati e risultano quindi anche superiori, a livello di sistema, rispetto alla semplice somma dei singoli effetti [86]. In questo senso, il controllo della pandemia non può prescindere da una attenta gestione delle malattie croniche e dei loro determinanti sociali”.

Del resto, ormai anche le pietre hanno capito che c’è un enorme “buco nero” nella lotta clinica al Covid, che è l’assistenza domiciliare. Come spiegava in un’intervista [53] che oggi appare quasi comica il pneumologo Luca Richeldi (ma il membro del CTS, l’organismo che poteva e doveva spingere per intervenire in tal senso era lui, non noi!): “Abbiamo creato nuovi posti letto di rianimazione e ospedali dedicati al Covid. Ci siamo dimenticati però delle cure sul territorio: questo significa avere la possibilità di seguire i malati nelle loro abitazioni, senza che arrivino in ospedale e quindi non togliere spazio e risorse ad altre patologie”. Di fatto, le cure domiciliari sono state bellamente ignorate per permettere una sorta di vaccinazione coatta.  Ma le persone, anche se vaccinate, si possono ammalare gravemente e vanno curate. E se poi la variante Lambda o “Vattelapesca” renderà inutile il vaccino, non si potrà più tornare indietro al lockdown, dopo aver tanto insistito sull’efficacia dei vaccini e aver stremato il tessuto economico e sociale [60]. Intanto, i dati rilasciati dal Ministero della Sanità in Israele – dove la vaccinazione è partita prima – mostrano che la protezione del vaccino Pfizer dall’infezione della Delta crolla ad appena il 16% dopo alcuni mesi [59, 90]. E il declino dell’efficacia dei vaccini nel tempo emerge anche altrove, come sottolineato dal prof. Ricolfi [29].

Ecco perché in Israele è ormai chiaro che il vaccino non può essere il “proiettile d’argento” che da solo ci libera da questa moderna peste [61]: occorre puntare sulle cure domiciliari, senza “se” e senza “ma”. Come ci insegna la storia, ampiamente illustrata in un mio precedente articolo [6], dei vaccini “leaky” (cioè che non prevengono l’infezione e neppure la trasmissione a terzi, come i vaccini anti-Covid attuali), prima o poi si sviluppano dei “ceppi mutanti di fuga” sempre più resistenti ai vaccini. Quindi, le terapie domiciliari sono una sorta di “assicurazione” contro un (lento o) improvviso calo di efficacia dei vaccini, e costando assai poco ci eviteranno anche il sottile “ricatto” da parte dei loro produttori, che è sia morale sul comprarli per i paesi più poveri sia diretto, con il costo a fiala sempre più alto, pari fino a 24 volte il costo reale. Secondo il numero uno di Pfizer, “il costo di una fiala di vaccino anti-Covid potrebbe raggiungere i 175 dollari nei prossimi anni” [48]. Solo per l’Italia l’aggravio è di 4 miliardi di euro, con cui si sarebbero potuti allestire oltre 40.000 nuovi posti di terapia intensiva o assumere 49.000 nuovi medici.

Gli ultimi dati a disposizione, poi, mostrano come le persone vaccinate possano trasmettere l’infezione quasi al pari delle persone non vaccinate: almeno un vaccinato su due lo fa [21] e la carica virale di un non vaccinato e di un vaccinato infetto è – per ammissione pubblica dello stesso immunologo di fama mondiale Anthony Fauci – praticamente la stessa [65]. Il che è solo un’ennesima, ulteriore conferma dell’assurdità dal punto di vista rischi-benefici e dell’inutilità pratica – già evidenziate in due miei precedenti articoli [2, 7] – del vaccinare bambini e ragazzi; ma anche dello stesso green-pass, poiché il vaccino non conferisce praticamente alcuno “status” speciale per quanto riguarda la possibilità di infettarsi e di trasmettere a terzi la malattia. Come osserva l’esperto analista Gianandrea Gaiani [64], “il Green Pass consente ai vaccinati, che possono comunque contrarre il virus, di essere ‘liberi’ di contagiare anche senza esserne consapevoli, e in ogni caso senza bisogno di sottoporsi a tamponi. Così si premia con una maggiore libertà il vaccinato (discriminando il non vaccinato), ma si rischia di favorire la diffusione del Covid. Di fatto (abbassandone un po’ il prezzo, ma soltanto fino alla fine di settembre, ndr) si scoraggia l’uso di uno strumento – il tampone – che consentirebbe senza dubbio una riduzione del rischio di circolazione del virus per incoraggiare il ricorso a un altro strumento – il vaccino – che permetterà un più ampio e inconsapevole rischio di contagi e il cui prezzo sta ‘stranamente’ aumentando nonostante la produzione di massa”.

Aspetta e Spera(nza): come non si gestisce una pandemia di Covid-19

Come sottolineava infatti già a marzo il dr. Stramezzi, “va benissimo fare i vaccini, ma intanto bisogna curare chi si ammala con una terapia adeguata. Non solo con antinfiammatori da banco, ma anche con il cortisone (ormone con spiccata attività antinfiammatoria, ndr), che è utile per prevenire la malattia. In una buona parte dei pazienti, la malattia può trasformarsi in quella che io chiamo malattia auto-immune, cioè una tempesta citochinica, una reazione eccessiva e anomala del sistema immunitario specifico. Dunque, quando si formano di colpo gli anticorpi, crolla il quadro clinico in poche ore, e ciò può far precipitare la situazione perché si creano dei microtrombi. Il cortisone, quindi, è fondamentale somministrarlo prima dell’aggravamento, quando il paziente sta bene, non dopo”. In effetti, anche un mio amico medico e sua moglie, entrambi quasi sulla sessantina, si sono curati dal Covid con il Bentelan – noto cortisonico usato dagli asmatici – ed i sintomi (tosse e dolore toracico) sono scomparsi in un paio di giorni, a ennesima conferma dell’utilità di assumere un antinfiammatorio nelle fasi iniziali della malattia.

Con questa figura, che credo si commenti da sola, ho cercato di mostrare graficamente la differenza di letalità del Covid-19 nei contagiati non immunizzati (come ad es. prima della vaccinazione di massa) trattati con il protocollo AIFA della “tachipirina e vigile attesa” illustrato nel testo o, nella colonna di destra, con quello delle cure domiciliari precoci con un protocollo “serio” (ne abbiamo ampiamente discusso nel presente articolo). Si può notare come la differenza sia abissale, pari a una letalità circa 50 volte più grande con il protocollo AIFA avallato dal Ministero della Salute, e come sia i vaccinati che non sono protetti dal vaccino sia i non vaccinati (per scelta o per motivi di salute) si gioverebbero enormemente di questo importante intervento di sanità pubblica che il nostro Paese non ha purtroppo ancora fatto.

Qualcuno – a mio avviso, giustamente – si è pubblicamente lamentato perché AIFA e Ministero della Salute non hanno inserito gli ultimi approcci farmacologici (accennati nel presente articolo) nelle linee guida per il trattamento del Covid. Remuzzi, sull’argomento, getta acqua sul fuoco (probabilmente per ragioni “diplomatiche”, anche se come vedremo tra poco in altri contesti non ha avuto peli sulla lingua): “È troppo presto: i lavori sono pubblicati e qualunque medico può riferirsi alla letteratura medica per trattare il suo paziente, se ne è convinto. Ma perché una terapia diventi oggetto di linee guida o di raccomandazioni da parte delle autorità regolatorie serve molto di più. Servono studi controllati, con grandi numeri di pazienti, prospettici, non ne basta uno solo, devono essere confermati da diversi gruppi di ricerca. Indubbiamente succederà, quel giorno forse qualcosa potrebbe cambiare nel nostro approccio a questi pazienti. Il medico di famiglia sarà di nuovo il protagonista delle cure e molti potranno guarire a casa senza bisogno dell’ospedale e della rianimazione”. Peccato, però, che nel frattempo molti moriranno!

Il fatto che l’AIFA non abbia ancora adottato un protocollo di cura “serio” è perciò, a mio parere, alquanto vergognoso, come sono certo avrebbe detto, con la sua consueta schiettezza, pure la mia amica Margherita Hack. Come scrivono nel loro paper Suter e Remuzzi [34], rivolgendosi a nuora perché suocera intenda, “non aspettarti di basarti sui risultati di studi controllati. Se sei fortunato, ci vorranno 3 anni per trovare una risposta, che poi magari sarà contraddetta al successivo trial (uno scenario a cui in effetti ho assistito più volte, grazie alla potenza delle lobby, ndr). Per allora, o il virus sarà scomparso o il vaccino sarà disponibile (ma con questo non si raggiunge comunque l’immunità di gregge e ha numerosi effetti avversi, ndr). Quindi, che si fa? Puoi solo fare affidamento sulle scarsissime prove che potresti trovare in letteratura e nel tuo sapere per gestire i sintomi dei pazienti e trarre vantaggio dall’esperienza maturata da uno di noi (Suter), studioso di lunga data di malattie infettive e che ha usato la sua esperienza e il buon senso per curare oltre 50 pazienti COVID-19 a casa. Alcuni di loro avevano bisogno ossigeno per distress respiratorio transitorio e solo 3 di loro ne avevano bisogno al punto da dover essere ricoverati in ospedale”.

Invece, che cosa ti combinano le Autorità sanitarie italiane? Il 26 aprile 2021 è uscita la nuova circolare [91] del Ministero della Salute, un documento che aggiorna le linee guida per le cure domiciliari dei pazienti Covid del novembre 2020 (che erano state sospese a marzo dal TAR del Lazio [92] per il ricorso presentato da alcuni medici del Comitato per le Cure Domiciliari, ma poi AIFA e Ministero della Salute avevano avuto pure il coraggio di fare ricorso a tale sospensiva, vincendolo [93]). Anche nelle nuove raccomandazioni, per la gestione farmacologica dei casi lievi di Covid-19 in ben 26 pagine di “chiacchiere varie” non viene indicata alcuna terapia, al di fuori di un eventuale trattamento sintomatico di supporto [94]: infatti, le nuove linee guida, nonostante le pressioni di alcuni Medici di Medicina Generale e di chi le “vere” cure domiciliari le applica con successo da mesi sul campo, continuano a suggerire la formula – per nulla magica e anzi potenzialmente pericolosa – “Tachipirina e vigile attesa”. Ma, come spiega molto bene l’Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” [33], “il paracetamololo (cioè la Tachipirina, ndr) non solo ha una bassa attività antinfiammatoria, ma diminuisce le scorte di glutatione, una sostanza che agisce come antiossidante. La carenza di glutatione potrebbe portare ad un ulteriore peggioramento dei danni causati dalla risposta infiammatoria che si verifica durante l’infezione Covid-19″.

Le tre fasi della malattia COVID-19. Come detto, è molto importante agire già sulla prima fase, sia attraverso una prevenzione fai-da-te con opportuni integratori sia con il supporto di terapie domiciliari adeguate somministrate dai medici di base o dalle Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA). Tutto ciò è ancora più determinante con la comparsa di varianti del SARS-CoV-2 più virulente. Purtroppo, però, attualmente tutto ciò viene di fatto ignorato dalle linee guida ufficiali italiane.

È, insomma, il fallimento della gestione politica e sanitaria di questa pandemia, che ha messo al centro di tutto prima gli ospedali e ora il vaccino, scatenando un’assurda “caccia agli untori” – i non vaccinati, nonostante anche i vaccinati lo possano essere quasi altrettanto – pur di non curare precocemente i malati, di non mettere al centro della strategia nazionale le cure domiciliari. Il perché di questa situazione kafkiana lo ha già anticipato un ottimo articolo della Bussola Quotidiana di alcuni mesi fa [114], che fornisce preziosi indizi:  il prof. Palù (AIFA) dichiarava “Linee guida da cambiare, l’ho detto al Ministero, ma dicono che ci sono altre priorità”. E l’Agenas (l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali che supporta le politiche di governo dei servizi sanitari di Stato e Regioni), da parte sua, dichiarava “Speranza non ci ha detto di lavorare sui protocolli domiciliari”. A questo punto non vi resta che unire i puntini, come nel famoso gioco della Settimana Enigmistica. Questa sembra, insomma, una classica e scandalosa vicenda di “scaricabarile” e di reticenze (nella migliore delle ipotesi). Ma qui ci sono dei morti di mezzo e, in tali casi, se le Autorità preposte lasciano che la situazione degeneri infischiandosene delle cure domiciliari, ed i media non fanno da pungolo venendo meno al loro dovere e utilità, allora solo la magistratura può intervenire per riportare i vertici di queste Istituzioni a fare ciò che si deve, e non a lavarsene le mani come Ponzio Pilato.

Conclusione: quanto possono contribuire cure domiciliari e integratori naturali?

Il prossimo passo della strategia per contrastare il Covid, invece, anche secondo i CDC statunitensi è che il governo “riconosca che la guerra è cambiata”: che puntare solo sui vaccini – e non anche su “vere” cure domiciliari precoci e su integratori naturali attraverso campagne di informazione di massa – è una strategia suicida per il Paese. In effetti, vorrei invitare a riflettere su un’importante conclusione che emerge da quanto illustrato nel presente articolo. I vaccini anti-Covid hanno un’efficacia contro la mortalità che, nel migliore dei casi (Pfizer), è in media del 97%; ma questa declina nel tempo (per cui una parte dei vaccinati, che va dal 3% iniziale in su, non sono protetti dalla morte), mentre mi taccio sui loro effetti collaterali (che saranno oggetto di analisi nel mio prossimo articolo). Singole semplici terapie domiciliari, invece, come visto contribuiscono ad abbattere le ospedalizzazioni dei malati Covid dell’85% circa senza particolari effetti collaterali, se fatte sotto il controllo medico. La prevenzione con comuni integratori naturali con proprietà antivirali, immunomodulanti e antinfiammatorie può contribuire probabilmente con un abbattimento similare, poiché – agendo fin da subito – l’azione di un nutraceutico è assai efficace. Ma, se si combinano insieme 2 o 3 di questi approcci, il problema Covid in pratica può venire “miniaturizzato”.

Supponiamo, ad esempio, di aver vaccinato – senza ricorrere a obblighi o green-pass – soltanto il 60% della popolazione over 50 (il 97% delle vittime del Covid fanno parte di questa classe di età) e di usare le cure domiciliari sia per i non vaccinati sia per i vaccinati non più protetti dalla morte dai rispettivi vaccini. Il risultato è che (il 97% dei vaccinati, cioè il) 58,2% della popolazione generale è protetto dal vaccino. Poiché però le cure domiciliari già disponibili abbattono le ospedalizzazioni di circa l’85%, del restante 41,8% della popolazione non protetto ben l’85% (pari al 35,5% della popolazione generale) non verrà ospedalizzato. Quindi, le persone rimanenti che potrebbero necessitare di ospedalizzazione sarebbero al più il (100 – 58,2 – 35,5 =) 6,3%, pari a circa 1,7 milioni di persone, dato che la popolazione over 50 in Italia è composta da 27,4 milioni di persone. Tuttavia, è noto che la percentuale di decessi fra gli ospedalizzati per Covid, grazie alle migliori cure ha raggiunto valori – tranne che durante le grandi “ondate” – dell’ordine del 3,5% [85], che nel nostro caso (basta calcolare il 3,5% di 1,7 milioni) corrisponderebbero a circa 60.000 morti, valore curiosamente identico alla mia stima del limite superiore di morti per Covid in Italia nel prossimo autunno-inverno, fatta nel mio articolo del 28 giugno [7] pubblicato su questo stesso sito.

Ma la mia stima fatta a giugno si basava sull’ipotesi che la percentuale media di over 50 vaccinati fosse di circa l’86% e che, come ancor oggi, non vi fosse un protocollo ufficiale “serio” di terapia domiciliare.  Pertanto, l’implementazione delle terapie domiciliari equivarrebbe a “guadagnare” ben 25 “punti percentuali” nella campagna di vaccinazione della popolazione considerata nei miei scenari, quella degli over 50 (che è quella che contribuisce per il 97% alla mortalità; si noti che il vaccinare gli under 50 non influisce, se non per appena il 3%, sulla stima del limite superiore di morti possibili per Covid, giacché vaccinare gli under 50 influenza più che altro la circolazione virale, ovvero l’Rt). Ma non meno eclatante sarebbe l’impatto, in termini di sanità pubblica, del combinare l’efficacia della prevenzione di massa con più integratori naturali (di cui ipotizzo qui l’efficacia in un più che ragionevole 80%) con quella delle terapie domiciliari precoci (efficacia intorno all’85%): infatti, dati 60 milioni di italiani, l’abbattimento delle ospedalizzazioni prima dell’80% grazie alla prevenzione con integratori, combinato poi con quello dell’85% grazie alle terapie domiciliari, corrisponderebbe a un abbattimento complessivo del 97%, che è pari proprio all’efficacia massima del miglior vaccino disponibile (ma senza i rischi e le incognite connessi!). E il 3,5% di questi (60 x 3/100 =) 1,8 milioni di potenziali ospedalizzati corrisponde a circa 63.000 morti, cioè quanti ne avremmo usando, invece, il vaccino anziché cure domiciliari precoci + prevenzione con integratori naturali. Si noti, inoltre, che ogni anno, in Italia, vi sono circa 93.000 morti per fumo di tabacco [89], ma nessuno si è mai sognato di penalizzare, per evitare questi, tutto il resto del Paese!

Tab.5 – Tre diversi scenari a confronto per contrastare il Covid e per capire l’importanza delle cure domiciliari precoci e della prevenzione con integratori naturali, entrambe oggi del tutto trascurate: (1) Scenario “Solo vaccini a tutti e null’altro” (quello scelto con colpevole miopia – sempre per usare un eufemismo – dalle Autorità sanitarie italiane); (2) Scenario “Vaccini soltanto agli over 50 (vaccinare tutti non cambia granché i numeri!) + Cure domiciliari precoci garantite dai medici di base a tutta la popolazione sulla base di un protocollo di cura “serio”, non certo tachipirina e vigile attesa; (3) Scenario “Solo cure domiciliari precoci + Prevenzione delle forme gravi di Covid tramite l’assunzione di integratori naturali” a dosaggi “normali”, considerati ampiamente sicuri. Si noti come il garantire cure domiciliari precoci con un protocollo “serio” corrisponda ad estendere di un 25% la popolazione italiana protetta dall’ospedalizzazione per Covid, mentre applicare al posto della vaccinazione le cure naturali precoci e la prevenzione con integratori naturali garantirebbe “virtualmente” – incredibile ma vero, numeri alla mano – lo stesso risultato di una campagna vaccinale! Se poi si combinassero addirittura tutti e tre gli approcci – vaccini, integratori naturali e cure domiciliari precoci – l’abbattimento della letalità sarebbe tale che il numero annuo di morti risulterebbe sostanzialmente quasi comparabile a quello per l’influenza nell’epoca pre-Covid.

E come se non bastasse, tanto per mescolare ulteriormente le carte, la Commissione UE – già distintasi a suo tempo per la “dilettantistica” negoziazione dei vaccini anti-Covid e per l’adozione nel 2020 del remdesivir [51], un antivirale poi dimostratosi del tutto inefficace per ammissione della stessa OMS – intende elaborare entro la fine dell’anno un portafoglio di 10 nuove terapie [49]. Peccato, però, che la Commissione UE non abbia di per sé expertise in tale settore, per cui non a caso, fra i 5 strumenti terapeutici che si vorrebbe presentare entro fine ottobre (autorizzazione dell’EMA permettendo), troviamo ben 4 anticorpi monoclonali [50] su cui puntano le Big Pharma in quanto “gallina dalle uova d’oro”. Ma queste sono armi che purtroppo si distinguono: (1) per il costo assai più elevato; (2) per il fatto di non prestarsi a un uso domiciliare (necessitano infatti di infusione endovenosa); (3) per il poter essere usate con una qualche efficacia solo in pazienti non gravi; (4) per i possibili effetti indesiderati (ad es. se i sistemi immunitari di alcune persone li riconoscono come estranei); e, last but not least, (5) per il potenziale rischio di favorire lo sviluppo di “ceppi mutanti di fuga” resistenti i vaccini [6]. Nessun cenno viene fatto dalla Commissione UE a protocolli di cura domiciliari [58]. Ogni ulteriore commento è superfluo…

AVVERTENZA. Il presente articolo vuole solo fornire un contributo informato al pubblico dibattito e all’approfondimento personale del lettore su tematiche male o poco trattate dai media, senza alcuna pretesa di sostituire il parere del proprio medico curante e/o di uno specialista. Non deve quindi in alcun modo sostituire il rapporto diretto con i professionisti della salute, cui occorre rivolgersi prima di assumere qualsiasi farmaco. Il lettore è tenuto a rispettare scrupolosamente questa avvertenza. Pertanto, l’Autore non si assume alcuna responsabilità in caso di un uso inappropriato delle informazioni fornite. Chi violasse questo chiaro avvertimento, di conseguenza, lo farebbe a proprio rischio e pericolo.

RINGRAZIAMENTI. Desidero ringraziare il mio amico Claudio P., medico con 2 specializzazioni e oltre 25 anni di esperienza, per la lettura critica del manoscritto e per le utili discussioni sull’argomento avute in questi mesi di pandemia. Vorrei esprimere la mia gratitudine anche ai vari medici e professionisti che hanno letto l’articolo prima della pubblicazione fornendo preziosi feedback e suggerimenti. Naturalmente, la responsabilità di eventuali inesattezze residue è solo ed esclusivamente dell’Autore. Infine, ho un debito di riconoscenza nei confronti dei vari amici e attenti lettori che mi hanno segnalato molti degli oltre 130 riferimenti bibliografici a supporto del testo: Aldo, Claudio, Giorgio, Guido, Graziano, Jovy, Paolo. Questo articolo è dedicato alla memoria del dr. Giuseppe De Donno e degli oltre 350 medici italiani morti per il Covid, nell’adempimento del proprio dovere, in questo anno e mezzo di pandemia. Un grazie a chi riterrà utile condividere questa mia analisi con amici, parenti e colleghi tramite mail, whatsapp, social, etc.

 

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[113]  Redazione, “Palù: ‘Si rischia di morire di lockdown più che di Covid’ ”, Il Roma, 27 ottobre 2020.

[114]  Zambrano A., “Niente cure, balzo dei ricoveri: ‘Ci sono altre priorità’”, La Bussola Quotidiana, 24 febbraio 2021.

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[122]  Campione E. et al., “Lactoferrin as Protective Natural Barrier of Respiratory and Intestinal Mucosa against Coronavirus Infection and Inflammation”, Int. J. of Molecular Sciences, 11 luglio 2020.

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[130]  Pal A. et al., “Zinc and COVID-19: Basis of Current Clinical Trials”, Biol. Trace Elem. Res., agosto 2021.

Passaporto vaccinale, green-pass, stato di emergenza, tre cose all’apparenza ben distinte fra loro ma che, in realtà, sono legate da un sottile filo rosso, come risulterà chiaro al lettore dalla lettura del presente articolo. Purtroppo, invece, in Italia il dibattito pubblico – sia in televisione sia sulla carta stampata – si è soffermato principalmente su un singolo “albero”, il green-pass, perdendo del tutto di vista la “foresta”, ovvero la visione d’insieme ed il contesto. Eppure, per capire se nella gestione italiana della pandemia stiamo andando verso la vera libertà, come ci viene fatto credere dal Governo o, al contrario, ce ne stiamo sempre più allontanando è necessario allargare la prospettiva, non zoomare sui singoli dettagli. E il quadro che ne emerge (anche grazie all’aiuto dei vari esperti via via citati) non può che sollevare pesanti e motivati interrogativi che non riguardano questa volta la ‘mala gestio’ della pandemia – di cui questo sito ha ampiamente trattato nell’ultimo anno e mezzo – ma la democrazia e la libertà degli individui, l’uguaglianza sociale, l’impatto sull’economia, etc., tutti aspetti di cui da noi poco o nulla si parla.

Il passaporto vaccinale e l'”aparthaid dei vaccini”

I recenti dibattiti sui “passaporti vaccinali” e sul Green-pass – o certificazione formale/obbligatoria della vaccinazione – indicano un potenziale divario sociale sempre più ampio tra coloro che sono vaccinati e coloro che non lo sono. Quelli con la certificazione dell’immunizzazione Covid-19 potrebbero essere autorizzati a viaggiare, lavorare, andare in palestra, praticare sport, partecipare a eventi di intrattenimento, cenare nei ristoranti e, infine, tornare alla vita “normale”. Secondo Clare Wenham, della London School of Economics, una tale distinzione contribuirebbe alla creazione di un “sistema a due livelli” e, dato che “la Storia mostra che quando si creano divisioni all’interno della società ciò porta a disordini civili”, ritiene che ciò possa sfocia in una sorta di “apartheid del vaccino” [1]. Personalmente, sono più pessimista anche a causa dell’impatto economico del pass, e temo che si possa in futuro arrivare a proteste violente.

Si noti che l’idea dell'”aparthaid dei vaccini” non è certo un’invenzione dei media. Infatti, funzionari kenioti hanno accusato il Regno Unito di “apartheid vaccinale” a luglio, dopo che Londra ha aggiunto il paese dell’Africa orientale alla sua “lista rossa” – i 39 paesi in cui il Regno Unito vieta l’ingresso a chiunque sia stato all’interno dei loro confini nei 10 giorni precedenti [5]. La stragrande maggioranza si trova in America Latina e Africa, compresi paesi come il Ruanda, che hanno fatto molto meglio nel controllare la diffusione della pandemia rispetto al Regno Unito. Funzionari britannici affermano che il divieto è necessario per prevenire l’introduzione di varianti di Covid-19. I funzionari kenioti lo hanno visto invece come un esempio di un paese ad alto reddito che usa la pandemia per discriminare e hanno imposto una quarantena di due settimane a tutti i passeggeri provenienti o in transito attraverso il Regno Unito.

Gli esperti affermano che questo scontro sulla capacità di movimento delle persone potrebbe impallidire in confronto alle interruzioni che saranno causate dalla potenziale introduzione su larga scala di “passaporti vaccinali”. E gli sforzi emergenti per limitare i movimenti delle persone in base al fatto che abbiano ricevuto un vaccino contro il Covid-19 stanno aumentando le preoccupazioni per le disuguaglianze a livello mondiale che sono già state rivelate o esacerbate dalla pandemia. In effetti, alla maggior parte delle persone nel sud del mondo non è stato nemmeno offerto un vaccino. Dei circa 850 milioni di dosi di vaccino anti-Covid che sono state somministrate in un qualsiasi giorno di luglio, solo lo 0,1% è andato a persone nei paesi a basso reddito. “Non dovrebbe esserci nessun passaporto vaccinale fino a quando non saremo in grado di garantire un accesso equo per il vaccino”, ha affermato pertanto Joia Mukherjee, chief medical officer di Partners in Health, un’associazione globale senza scopo di lucro per la giustizia sociale [5].

Ma questo obiettivo sembra essere oggi ancora lontano. La pandemia di Covid-19 ha innescato una corsa mondiale ai vaccini. I governi ricchi che hanno investito in vaccini candidati hanno stipulato accordi bilaterali con gli sviluppatori che di fatto comportano la prenotazione di dosi di vaccino per i paesi a più alto reddito – un fenomeno noto come “nazionalismo dei vaccini” – lasciando potenzialmente le persone nei paesi poveri vulnerabili al Covid-19. Una risposta al nazionalismo dei vaccini è stata la creazione della “COVAX Facility”, una partnership internazionale che mira a sostenere finanziariamente i principali candidati al vaccino ed a garantire l’accesso ai vaccini per i paesi a basso reddito [6]. Settantanove paesi ad alto reddito sono membri COVAX. I loro governi aiuteranno a sostenere 92 paesi a basso reddito che altrimenti non potrebbero permettersi i vaccini contro il Covid-19. Molto bello, ma ciò non basta.

Di fatto, stiamo creando un’altra sovrastruttura o gerarchia coloniale di persone provenienti da paesi più ricchi che hanno accesso e paesi più poveri che non hanno accesso. Se ai cittadini dei paesi a basso reddito viene negato l’accesso – avvertono i critici del passaporto vaccinale – si acuirà il divario globale creato da alcuni paesi ad alto reddito che accumulano l’offerta mondiale di vaccini e, così facendo, si impedirà alle persone non vaccinate di avere accesso a beni e conoscenze, anche se le loro controparti provenienti da paesi a reddito più elevato ottengono un balzo in avanti nella ripresa. Inoltre, se i paesi o le agenzie internazionali stabiliscono un passaporto digitale, ad esempio le persone che non hanno accesso agli smartphone potrebbero soffrirne. Si potrebbe anche alimentare un aumento degli sforzi per falsificare i passaporti, come avviene già con il mercato sotterraneo dei certificati contraffatti per la febbre gialla che esiste nell’aeroporto nigeriano di Lagos, dove le card false costano solo 8,50 dollari [5].

Non solo più dell’80% delle dosi di vaccini anti-Covid sono andate a persone che vivono in paesi ad alto reddito, mentre solo l’1% delle persone che vivono in paesi poveri hanno ricevuto almeno una dose di vaccino. Ma i lavoratori asiatici che vivevano muovendosi da un continente all’altro sono stati fra i primi a perdere il lavoro a causa delle restrizioni negli spostamenti, mentre milioni di essi sono rimasti a casa senza la possibilità di guadagnarsi da vivere. Molti ignorano il fatto che i lavoratori migranti rappresentano una componente chiave della moderna economia. Ad esempio, negli Emirati Arabi Uniti ci sono 2,7 milioni di lavoratori indiani, 740.000 del Bangladesh e 560.000 delle Filippine [12]. Sebbene si stia cercando di tornare alla normalità, per questa classe di lavoratori l’incubo è ben lontano dal finire, anche perché il mondo occidentale non riconosce i vaccini cinesi e russi, nonostante l’autorizzazione dell’OMS.

Perché perfino l’OMS è contraria ai passaporti vaccinali

Come osserva l’esperta di diritti umani Kalla Tasneem, “il passaporto vaccinale proposto si concentra sullo stato di vaccinazione in cui vaccinato equivale a ‘sicuro’ e non vaccinato equivale a ‘pericoloso’. Questo indicatore binario fornisce le basi per dividere le popolazioni e controllare ciò che possono e non possono fare, fornendo essenzialmente una nuova base per la discriminazione e la disuguaglianza. Dividere le persone e i paesi in cose da fare e da non fare presenta un rischio nel suo potenziale di stabilire una polarizzazione ancora maggiore e divisioni sociali più profonde. [.. ] Le persone stanno spingendo per tornare a una vita di normalità nell’esistenza quotidiana. Ma dobbiamo chiederci che cos’è questa parvenza di normalità ed a chi è destinata. La distinzione tra persone vaccinate e non vaccinate potrebbe fornire un’altra base che perpetua l’ingiustizia, giustifica la discriminazione e controlla la libertà degli individui?”.

Inoltre, la Tasneem osserva: “L’OMS ha messo in guardia contro il rilascio di passaporti di immunità perché la loro accuratezza non può essere garantita, affermando che ‘attualmente non ci sono prove che le persone che si sono riprese dal Covid-19 e hanno anticorpi siano protette da una seconda infezione’. I vaccini sono temporanei, spiega Sarah Chan, bioeticista dell’Università di Edimburgo; la vaccinazione può fornire una certa protezione dal contrarre il Covid-19, ma non è efficace al 100% nel 100% degli individui. Inoltre, i vaccini approvati non impediscono la trasmissione, e si sa ancora poco della durata dell’immunità o della resistenza alle nuove varianti. La promessa delle vaccinazioni come mezzo efficace per gestire la pandemia e prevenire la trasmissione è discutibile, il che porta alla seguente domanda: vale la pena usare mezzi divisivi e potenzialmente discriminatori per verificare una vaccinazione?”.

L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha preso una posizione distinta in merito ai passaporti vaccinali basata su questioni etiche, tecnologiche, legali e scientifiche e sollecita misure che ostacolino meno la libertà di movimento. Le considerazioni etiche riguardano la carenza globale di vaccini e l’ulteriore peggioramento delle disuguaglianze esistenti (sia in termini di accessibilità che di disponibilità di vaccini e test Covid-19). L’OMS attualmente scoraggia le autorità nazionali dall’imporre passaporti per le vaccinazioni Covid-19 [1]. Dicono che “ci sono ancora incognite critiche sull’efficacia della vaccinazione nel ridurre la trasmissione”. Inoltre, per implementare tali passaporti, i vaccini devono essere prima approvati dall’OMS garantendone la qualità e la disponibilità globale. Ciò è della massima importanza se si considera la moltitudine di attuali vaccini Covid-19 e candidati e le differenze nazionali nei vaccini adottati.

I Centri africani per il controllo e la prevenzione delle malattie e l’Organizzazione mondiale della sanità si sono uniti nello sforzo di respingere un passaporto vaccinale, con la portavoce dell’OMS Margaret Harris che cita già da molti mesi incertezze sul fatto che il vaccino prevenga la trasmissione, nonché preoccupazioni sull’equità di tale misura. Non a caso, la stessa OMS si è dichiarata contraria sia alla vaccinazione obbligatoria, se non in circostanze professionali specifiche (ma passaporti vaccinali e Green-pass non sono altro, di fatto, che una sorta di obbligo mascherato),  sia all’uso dei soli vaccini come arma per combattere la pandemia. John Nkengasong, direttore di Africa CDC, è stato ancora più diretto in una recente conferenza stampa: “La nostra posizione è molto semplice. Qualsiasi imposizione di un passaporto per le vaccinazioni creerà enormi disuguaglianze e le aggraverà ulteriormente” [5].

La pandemia ha evidenziato che, sebbene il virus non discrimini, lo stesso non si può dire per la prevenzione e la cura e per tutto ciò che a valle ne consegue, a cominciare dal passaporto vaccinale. Ciò può avere conseguenze catastrofiche. Sempre più scuole e luoghi di lavoro chiedono prove di determinate vaccinazioni o di vaccini antinfluenzali. Tuttavia, ci sono alcune cose che rendono l’introduzione della prova della vaccinazione contro il Covid-19 molto diversa dall’avere un libretto giallo che mostra che hai avuto un vaccino contro la febbre gialla. La prova di essere vaccinati è essenzialmente classificare le persone in base al loro stato rispetto al Covid-19 e creare una nuova misura per dividere gli abbienti ed i non abbienti, o gli “immunoprivilegiati” e gli “immunodeprivati” [8]. Si tratta di un unicum senza precedenti, eppure nessuno ne ha analizzato a fondo le possibili conseguenze per capire se la “toppa” sia peggiore del “buco”.

La restrizione più ampia su chi è autorizzato a viaggiare a livello regionale e internazionale, in particolare, alla fine potrebbe aggravare il danno economico della pandemia di Covid-19 nei paesi a basso e medio reddito e impedire a studenti, scienziati e molti altri di partecipare al mondo globalizzato, potenzialmente per gli anni a venire. Ma le cose sono, se possibile, ancora peggiori a livello nazionale, poiché esattamente come il divario economico si va allargando sia tra Paesi sia all’interno delle singole nazioni, anche il divario prodotto dalla campagna vaccinale – o vaccine divide, per dirla alla anglosassone – non è meno rilevante. Alcuni paesi, come Israele e l’Italia, stanno introducendo “di getto” normative nazionali che consentono alle persone vaccinate di accedere a spazi, come palestre e ristoranti, vietati alle persone che non sono state vaccinate. Ciò ha conseguenze potenzialmente devastanti e del tutto inesplorate.

Il Green-pass fra (poche) luci e (tante) ombre

Israele ha emesso un Green-pass che consente alle persone di frequentare corsi di ginnastica, teatri, concerti e hotel; l’uso di tali certificati è esteso a coloro che desiderano sedersi all’interno di ristoranti e bar. Tuttavia, mentre questo approccio ha già consentito a circa 5 milioni di cittadini di tornare a una certa “normalità”, il processo di attuazione e applicazione dell’uso di questi passaporti rimane problematico, principalmente per gli aspetti logistici, legali ed etici. Il passaporto verde può essere integrato con test rapidi. Il governo polacco ha emesso un codice QR che consente una versione scaricabile di un documento di conferma del vaccino, che garantisce “i diritti a cui hanno diritto le persone vaccinate”. Oltre alle misure nazionali, grandi attori privati ​​(ad esempio il tour operator britannico Sage e British Airways) stanno valutando l’introduzione di Green-pass o passaporti vaccinali. Gli assicuratori di viaggio possono operare un sistema a due livelli che addebita tariffe più elevate per gli individui non vaccinati.

Ma l’idea sta sollevando serie domande legali ed etiche [10]: le aziende possono richiedere a dipendenti o clienti di fornire prove, digitali o di altro tipo, di essere stati vaccinati quando il vaccino contro il coronavirus è apparentemente volontario? Le scuole possono richiedere che gli studenti dimostrino di essere stati iniettati con quella che è ancora ufficialmente una profilassi sperimentale allo stesso modo in cui richiedono vaccini approvati da tempo per il morbillo e la poliomielite? E infine, i governi possono imporre le vaccinazioni o ostacolare le imprese o le istituzioni educative che richiedono prove di vaccinazione? Gli esperti legali dicono che la risposta a tutte queste domande è generalmente sì, anche se in una società così divisa, i politici sono già pronti a combattere. E gli stati potrebbero emanare una legge che vieta la discriminazione basata sullo stato di vaccinazione (mentre l’Italia fa proprio l’opposto).

In mancanza di tale legge, le aziende possono fare quel che vogliono ed i cittadini che non sono vaccinati ne pagano le conseguenze. Per questo, giocando d’anticipo, negli Stati Uniti il governatore della Florida Ron DeSantis ha preventivamente vietato alle aziende di richiedere l’esibizione di Green-pass o certificati vaccinali. “È completamente inaccettabile che il governo o il settore privato ti impongano l’obbligo di mostrare la prova del vaccino per essere semplicemente in grado di partecipare alla società normale”, ha affermato DeSantis [11]. “Proprio come è una tua scelta possedere o meno un’auto, dovremmo avere la possibilità di scegliere cosa vogliamo fare della nostra vita”, osserva un semplice cittadino, “i Green-pass ci fanno sentire come in una società discriminante. È come indossare la lettera scarlatta. È pazzesco”. E la politica non fa che polarizzare i cittadini su posizioni estreme, invece di smorzare i toni.

Non mancano, inoltre, critiche di tipo legale per il Green-pass, che comunque – a differenza di quanto pensano alcune persone – non è affatto anticostituzionale. Infatti, l’articolo 16 della Costituzione stabilisce che “ogni cittadino può circolare liberamente in qualsiasi parte del territorio nazionale salvo le limitazioni che la legge stabilisce in via generale per motivi di sanità”. I dubbi a riguardo sono stati spazzati via da due dei massimi costituzionalisti italiani, Giovanni Maria Flick e Sabino Cassese, entrambi  docenti universitari ed a lungo giudici costituzionali. Come spiega infatti l’avv. Angelo Greco, che ha studiato le loro tesi, “esiste un interesse complessivo alla salute che giustifica la compressione delle scelte dei singoli, sia che si tratti di vietare l’ingresso nei pub a chi non è vaccinato sia che si voglia imporre per legge la profilassi vaccinale a intere categorie di lavoratori, come per esempio gli insegnanti oppure i sanitari” [15].

Infine, come osservavano Sesa et al. sul prestigioso British Medical Journal già nel mese di marzo, anche “il ruolo dei Green-pass  per contrastare l’esitazione vaccinale rimane problematico. Coloro che resistono ai programmi di vaccinazione (perché no-vax o perché non convinti dalla “narrazione ufficiale” a senso unico che esalta i vantaggi dei vaccini sperimentali nascondendone quasi tutti gli svantaggi, ndr) possono finire per considerare i Green-pass come misure coercitive del piano di vaccinazione globale, usate per controllare la popolazione e violare la privacy. E la mancanza di prove coerenti di efficacia dei vaccini nel contrastare la trasmissione dell’infezione evidenziata dall’OMS compromette il messaggio del vaccinarsi” [1]. In effetti, ormai sappiamo che i vaccini anti-Covid attuali sono “leaky” [3], cioè permettono l’infezione di terzi (infezioni secondarie)  da parte dei vaccinati (infettatisi) in circa un terzo dei casi, se non più [4].

Per non parlare dell’impatto economico del Green-pass, da tutti trascurato. Non è infatti prevista nessuna analisi preventiva dell’impatto economico delle misure legislative sui generis, cioè non strettamente economiche, adottate. Ma ciò non significa che il loro impatto non possa essere grande, potenzialmente enorme. Infatti, limitare l’ingresso a locali, ristoranti, stadi e trasporti in pratica ai soli vaccinati (quale famiglia spenderà 100 euro di tamponi antigenici solo per sedersi a tavola?) impatta eccome sulle attività e, di conseguenza, sull’economia del Paese, che già esce dalla pandemia fragilissima e con il rischio di superare pericolose soglie critiche, come discusso in un mio precedente articolo [17]. Il solo annuncio del Green-pass da parte del Governo ha fatto cancellare in poche ore circa il 40% delle prenotazioni alberghiere! E questo sorvolando sul fatto che, ancora oggi, gran parte della popolazione italiana – quand’anche si vaccinasse come da auspici del Governo – non è materialmente attrezzata per entrare in possesso del Green-pass [13], con tutte le conseguenze (e possibili discriminazioni) del caso.

Le prove di vaccinazione: verso un remake della “lettera scarlatta”?

Alcuni giorni fa è stato chiesto ai cittadini statunitensi, in un sondaggio [2], cosa ne pensassero del loro equivalente del nostro Green-pass, da usare in ristoranti, matrimoni ed eventi sportivi. Il 53% ha risposto che esso è benvenuto per la tranquillità nel viaggiare e nel partecipare ad eventi, mentre il 44% del campione ha risposto di essere contro il passaporto vaccinale perché esso infrange i propri diritti; il restante 3% si è dichiarato più incerto, avendo risposto “dipende”. Ma, come scrive Palma Kristi su Boston.com, “è incredibile come le persone non si rendano conto che si sta creando un pericoloso precedente. Una volta che abbiamo iniziato a mostrare il nostro passaporto vaccinale, quando avrà fine la cosa? Sarà necessario esibirlo anche per altre situazioni, ad esempio per i malati di mente o per chi è stato arrestato o condannato? Dopotutto, anche loro sono persone ‘pericolose’ per la società” [2].

Immagina un futuro distopico in cui la prova che sei stato vaccinato contro il Covid-19 potrebbe dettare la tua libertà, l’accesso agli spazi pubblici, il lavoro e altre attività che comportano il contatto con altre persone. Come osserva Kalla Tasneem, “questa distopia potrebbe non essere così inverosimile e potrebbe diventare una realtà mentre il mondo cerca di riconquistare un senso di normalità. Non sarebbe la prima volta che la libertà per alcuni gruppi di persone è determinata da stratificazioni sociali e disuguaglianze strutturali profondamente radicate. La disuguaglianza e la stratificazione sociale hanno svolto un ruolo enorme nel modo in cui i paesi sono stati colpiti e hanno affrontato la pandemia. Il 2021 ha inaugurato la fase di vaccinazione con una serie di nuove preoccupazioni per quanto riguarda la gestione della pandemia globale, una delle quali è la disuguaglianza nell’accesso alle vaccinazioni”.

Questa nuova realtà propone un sistema in cui coloro che scelgono di non essere vaccinati – o non hanno accesso ai vaccini – avranno la loro libertà ridotta in nome della salute pubblica. Anche se l’introduzione della verifica della vaccinazione è stata discussa fin dal 2020, il 2021 sembra essere l’anno che renderà il Green-pass (o la prova della vaccinazione) una realtà. Ma in che modo i paesi intendono affrontare il rischio di dividere le persone in vaccinate e non vaccinate e garantire che ciò non contribuisca ai modelli esistenti di privilegio, svantaggio e discriminazione? Come può la società garantire che un’altra divisione binaria non perpetui la disuguaglianza già esistente rafforzando la discriminazione basata sullo stato di salute di una persona? Gli impatti dei Green-pass e dei passaporti vaccinali sono di vasta portata e potrebbero aggravare le divisioni sociali. Problemi di razza, occupazione, precedenti penali, status di immigrato e altre divisioni nella società potrebbero essere esacerbati dalla necessità di dimostrare la tua vaccinazione.

L’Italia sta spingendo molto per vaccinare i cittadini sperando che il Green-pass sia la soluzione sicura per riaprire tutto, sbloccare l’economia e ripristinare una parvenza di normalità. Peccato, però, che nonostante le promesse più o meno implicite nell’adozione del Green-pass, nel nostro paese si stia andando nella direzione opposta, un po’ come se la mano sinistra non sapesse quel che fa la mano destra. Un gran numero di persone, guarite dal Covid o vaccinate, hanno segnalato falle burocratiche e difficoltà a ottenere il Green-pass al quale avrebbero diritto; oppure l’hanno ricevuto ma è sbagliato. Alcune storie sono fra l’assurdo e l’inverosimile, e ricevere un aiuto via telefono è quasi impossibile [6]. Inoltre, per la serie A di basket – solo per fare un esempio – la percentuale di occupazione dei palazzetti per la prossima stagione è simile a quella, bassissima, di quando non vi erano vaccini e Green-pass; mentre in Sardegna e Puglia molte discoteche sono di fatto operative, ma per i Dpcm non potrebbero. Forse qualcosa non torna…

Insomma, Green-pass e passaporti vaccinali sembrano porre più problemi di quanti non ne risolvano. Non stupisce, quindi, che negli Stati Uniti molti stati li abbiano messo al bando, citando preoccupazioni per la privacy (da noi si è invece giunti al paradosso di bocciare a priori, con la scusa della privacy, un’app come ad es. quella di tracciamento inglese, assai efficace nel contenere i contagi come dimostrano i dati di questi ultime settimane, e non invece il Green-pass, che al contrario la viola palesemente) e per l’intrusione nella decisione delle persone di vaccinarsi o mano. Se si considera che su una tematica così importante si dovrebbe cercare l’unità e non la divisione, si può almeno intuire il danno prodotto dal Green-pass, che è una soluzione “facile” per i Governi deboli e incapaci di offrire reali soluzioni alternative – o almeno complementari – ai vaccini, che però oggi esistono eccome (ma ne parlerò in un futuro articolo).

Vorrei, infine, sottolineare ancora una volta come tutto il presente dibattito riguardi non dei vaccini normali, bensì dei vaccini “sperimentali”, dei quali non si conoscono gli effetti a medio e soprattutto a lungo termine (ciò è vero sia in generale, poiché non è passato abbastanza tempo per poterli osservare, sia in particolare per quanto riguarda i vaccini a mRNA, mai usati in precedenza per vaccinazioni sull’uomo) e i danni che si stanno scoprendo grazie all’esame dei vaccinati da parte di ricercatori indipendenti (ne parlerò in un futuro articolo) sono piuttosto inquietanti. Si noti, inoltre, che i dati tratti dal database VAERS degli effetti avversi mostrano che ai vaccini “normali” tutti insieme sono associate negli USA 4.182 segnalazioni di morti per “presunti effetti collaterali” in 20 anni, mentre ai vaccini sperimentali anti-Covid che oggi si vogliono obbligare indirettamente con l’escamotage del Green-pass è associato lo stesso numero di morti (4.178) per “presunti effetti collaterali” nel giro di pochi mesi di vaccinazioni [18]. Ciò fa riflettere.

La Costituzione non prevede la sua auto-sospensione per motivi sanitari

Se i Green-pass ed i passaporti vaccinali possono avervi fornito l’idea che il Governo possieda la vostra vita, il vostro corpo e la vostra libertà, allora ancor più male vi farà venire a conoscenza dell’argomento che tratterò ora, che è stato molto trascurato dai media nonostante la sua enorme importanza. Il perdurare a oltranza, in Italia, dello “stato di emergenza” deliberato dal Governo pone sempre più sul tavolo il tema – del tutto ignorato dai talk-show televisivi, più interessati dalla questione del green pass – sul punto di equilibrio fra il diritto alla salute e gli altri diritti della persona garantiti dalla Costituzione.

In Italia, con la “scusa” della pandemia, la situazione sta diventando così restrittiva delle libertà da ricordare per certi versi lo status della popolazione in regimi autoritari che noi abitualmente biasimiamo, tanto che perfino una mia carissima amica cinese che vive da oltre vent’anni nel nostro Paese mi ha confidato: “Ora in Italia ti assicuro che è peggio che in Cina!”. In effetti, non posso darle torto. Ma la questione è, in realtà, assai più generale che non il cercare di stabilire la mera costituzionalità o meno del singolo strumento (ad es. il Green-pass) e dei singoli decreti del Presidente del Consiglio dei Ministri (i famosi Dpcm). È solo allargando la prospettiva che si coglie l’assoluta anomalia della situazione attuale, dato che la nostra Costituzione non prevede lo “stato di emergenza”. Ho per questo deciso di farci illuminare, a riguardo, da un esperto come Angelo Di Lorenzo, avvocato penalista del Foro di Roma. Ciò, beninteso, non implica che io condivida posizioni negazioniste che potrebbero avere eventualmente animato alcuni suoi colleghi.

Come spiega Di Lorenzo in una sua relazione orale disponibile su YouTube [16], “la cosiddetta ‘normazione di emergenza’ non ha solo la finalità di regolare le questioni di vita sociale, politica ed economica in un Paese in un momento di crisi, ma ha la pretesa di entrare – come poi in effetti è entrata – all’interno delle nostre coscienze, all’interno delle nostre inclinazioni e pretende di esercitare per nostro conto diritti personalissimi e attività che poi alla fine ci qualificano come persone e ci consentono di realizzarci come singoli sia nelle formazioni sociali cui apparteniamo o sentiamo la necessità di appartenere, sia anche come individui. Ed allora, fino al 31 gennaio del 2020, la Costituzione era la pietra in cui trovare scolpite quelle che sono le regole fondamentali del nostro convivere civile e che caratterizzano, in qualche modo, la Repubblica Italiana e i diritti che ciascuno di noi gode nell’abbraccio ordinamentale”.

Ma poi le cose sono – lo sappiamo tutti – all’improvviso cambiate, come chiarisce però molto bene l’avvocato: “Dal 31 gennaio del 2020 si è introdotto, con un’azione d’impeto mossa da una sorta di ‘impreparazione e ignoranza congenita’, questo nuovo modello sociale che avrebbe dovuto in qualche maniera farci tornare Covid free – o potenzialmente tali – nel giro di brevissimo tempo: se pensate che il primo provvedimento a carattere nazionale era del 4 di marzo del 2020 e le prime misure previste in quel provvedimento dovevano cessare il 3 aprile del 2020, siamo nel giro di più o meno 30 giorni. E questo nuovo modello era basato sulla logica del lockdown e sulla possibilità di derogare alle regole, ai valori ed ai principi che hanno regolato il nostro convivere civile fino a quel momento”.

Come ci illustra ancora Di Lorenzo con una chiara immagine, in Italia con la pandemia di Covid-19 “la normazione di emergenza ha scalzato con uno ‘sgambetto a tradimento’ la Costituzione dall’apice della cosiddetta ‘gerarchia delle fonti’. Immaginate la gerarchia delle fonti, le quali altro non sono che la sorgente da cui vengono prodotte le norme, come un sistema gerarchico piramidale: all’apice di questa struttura piramidale – quasi militare – ci sono la Costituzione e le leggi costituzionali. Dalla Costituzione, poi, promanano – e vengono rilasciati a cascata – i semi dei princìpi, dei valori e dei diritti che vanno a costituire le regole. E questi semi vanno a informare le fonti sotto ordinate nella suddetta piramide: quindi, sotto la Costituzione troviamo le leggi generali di ambito europeo internazionalmente riconosciute e poi le leggi ordinarie, poi le leggi regionali e così, via via, a scendere fino alla base di questa struttura, che sono gli usi e le consuetudini. Ma tutte queste fonti sono generate dallo stesso seme, e rispettose dello stesso metaprincipio, di modo che l’ordinamento si presenti come un sistema organico e coerente”.

In sostanza, il Governo ha fatto una vera e propria “deroga” alla Costituzione e alle leggi ordinarie. Infatti, come chiarisce Di Lorenzo nel suo intervento, “la Costituzione non lo prevede! Quindi, è necessariamente al di fuori o al di sotto della Costituzione. E che non lo preveda non è certo una lacuna, un caso, se pensate che la Costituzione in generale è il collettore di quanto c’è di buono in tutti gli approcci ideologici e che i nostri ‘padri fondatori’ l’hanno voluta, pensata e scritta in un’assemblea costituente che ci ha regalato questo documento destinato ad essere perpetuo proprio perché fluido ed omogeneo, e quindi idoneo ad essere applicato in tutti i contesti storici, così da garantirne, appunto, la perpetuità e la contemporaneità. Siamo alla fine della Seconda guerra mondiale, nel 1948, ed i padri fondatori vengono da una esperienza bellica, ma soprattutto alcuni di loro hanno vissuto anche la pandemia di ‘Spagnola’ che aveva colpito l’intero mondo – non solo l’Europa – alla fine della Prima guerra mondiale, dal 1918 al 1920, mietendo dai 50 ai 100 milioni di morti con un tasso di letalità stimato dal 3 al 4 percento”.

E continua l’avvocato: “nonostante tutto ciò, non si è voluto inserire nella Costituzione un meccanismo di auto-sospensione del proprio ordine costituzionale in presenza di un evento pandemico di natura sanitaria. Avrebbero potuto farlo e non l’hanno fatto, come invece però hanno fatto con l’unica eccezione che prevede la Costituzione: la dichiarazione dello stato di guerra. [..] Se la Costituzione non prevede questo meccanismo di auto-sospensione, è ovvio e naturale che nessuna legge ad essa subordinata possa disporre l’elusione o l’esclusione della sua immanenza, e infatti nessuna legge lo prevede: nemmeno la legge che è attualmente in vigore in materia sanitaria, che è il Testo Unico Sanitario, ovvero 394 articoli ricompresi in un Regio decreto del 1934. Questo è stato certamente aggiornato con la normativa contemporanea, ma in tale normativa di carattere generale – che ha il compito di indicare le linee guida e l’attività l’azione dello Stato in materia sanitaria – non si prevede un meccanismo di questo tipo”.

L’anomalia italiana dello “stato di emergenza” di fatto illimitato

In effetti, come vi sarà a questo punto chiaro, quando nel nostro Paese è scoppiata la pandemia, si è effettuata una forzatura ricorrendo alla normazione di emergenza per “mettere una toppa” all’impreparazione, all’ignoranza (nel senso di “non sapere”) e alla mancanza di competenze specifiche di alcune strutture preposte tradizionalmente alla gestione delle emergenze. In pratica, si è cercato in tutta fretta – creando però un precedente pericolosissimo – uno strumento che permettesse di operare al di fuori del controllo e dei limiti costituzionali. Il problema è che, senza che la gente neppure se ne renda conto – trattandosi di un argomento evidentemente tecnico-legale – nel suo utilizzo si sta andando ben al di là dei limiti temporali e dell’ambito previsto dalla legge per lo “stato di emergenza”.

Come spiega molto bene Di Lorenzo nel suo intervento, “la dichiarazione dello stato di emergenza nazionale è prevista dal codice della Protezione Civile: è il Decreto legislativo n.1 del 2 gennaio del 2018. E quello che effettivamente è stato fatto con questa dichiarazione dello stato di emergenza è costituire una sorta di fonte del diritto subdola, perché la si è utilizzata in una maniera impropria. L’unica vera attribuzione che la legge dà alla dichiarazione dello stato di emergenza è una competenza funzionale: quella di attivare una mobilitazione straordinaria del Servizio nazionale di Protezione Civile in presenza di una delle condizioni calamitose indicate dalla legge, in particolare dall’articolo 7 del Codice della Protezione Civile, il quale prevede tre tipi di calamità: le prime due riguardano le regioni; la terza – quella che a noi interessa – ovvero la lettera c, riguarda invece gli eventi calamitosi naturali o derivanti dall’attività dell’uomo che hanno una rilevanza nazionale in questo  momento”.

Di Lorenzo è chiaro: “le particolari attività di protezione civile sono indicate dalla stessa norma.’Protezione Civile’ significa previsione, prevenzione e gestione dell’emergenza, oltre alla soluzione dell’emergenza. Ma stendiamo un velo pietoso sulla soluzione dell’emergenza. Per gestione dell’emergenza si intende qualsiasi tipo di attività coordinata, integrata di soccorso e assistenza alla popolazione. Le attività di previsione riguardano, invece, l’identificazione degli scenari di rischio possibile, mentre le attività di prevenzione sono deputate al contenimento e ad evitare i danni conseguenti all’emergenza. Tutto ciò è alla base dell’attività conseguente la dichiarazione dello stato di emergenza, ma in tutti e quattro i decreti che hanno disposto o prorogato lo stato di emergenza non vi è stato alcun riferimento alla Costituzione, a una norma costituzionale, sebbene in tutti e quattro venga indicata la necessità di attribuzione – quasi un’auto attribuzione – di poteri e mezzi straordinari per far fronte all’emergenza sanitaria”.

Come osserva Di Lorenzo, “ciò costituisce quel vulnus di tutta la normazione emergenziale, perché in questa attribuzione di mezzi e poteri straordinari si dimentica di inserire un suffisso decisivo: ‘di protezione civile’. Ciò apre scenari vastissimi di incompatibilità costituzionale, proprio perché la dichiarazione dello stato di emergenza è stata utilizzata in questo modo impropriamente, oltre i propri limiti, oltre i propri fini e oltre le attribuzioni che la legge dà ad essa, di modo che la dichiarazione dello stato di emergenza è stata considerata come quella fonte del diritto che potesse in qualche modo generare le norme per derogare a quelle provenienti dalla fonti sovraordinate, quindi Costituzione e leggi europee. [..] Sebbene sia consentito attraverso le ordinanze speciali di Protezione Civile una deroga alle leggi in vigore – e stiamo parlando di leggi, non di fonti sovraordinate alle leggi – è necessario che questa eventuale deroga con le ordinanze speciali di protezione civile comunque rispetti i principi generali dell’ordinamento italiano”.

Insomma, lo stato di emergenza nazionale ha l’unica funzione di innescare l’azione di protezione civile, ma poi ci si è allargati parecchio, per usare un gentile eufemismo. E, come sottolinea Di Lorenzo, “se pensiamo che tutto ciò è davanti ai nostri occhi e si traduce nella nostra vita reale, basta aprire la Costituzione, chiudere gli occhi e far cadere il dito in un punto a caso dall’articolo 2 all’articolo 42. Vedrete che questo cadrà certamente su un diritto che viene affievolito dalla normativa emergenziale, compreso anche quello del diritto alla salute, perché se è vero che la lotta alla pandemia in qualche modo rientra nella tutela del diritto alla salute, non è vero il contrario: ovvero, la tutela del diritto alla salute non si esaurisce nella lotta alla pandemia, e questo è un aspetto di compatibilità costituzionale dell’intera normazione emergenziale che va ad abbracciare tutti gli altri aspetti coinvolti, anche e soprattutto quelli sanitari”.

Di Lorenzo spiega poi come l’anomalia italiana riguardi anche la durata dello stato di emergenza: “Il decreto legislativo n.1 del 2018 ci dice che, quando il Consiglio dei ministri delibera lo ‘stato di emergenza nazionale’, ne fissa la relativa estensione temporale l’articolo 24 comma 3, il quale prosegue dicendo che la durata dello stato di emergenza non può essere superiore a 12 mesi e può essere prorogabile per non più di ulteriori 12 mesi. Dalla lettura della norma, quindi, si evince una struttura ‘bifasica’ del termine della durata dello stato di emergenza: una prima fase –  diciamo così – ‘costitutiva e genetica’ che non può durare più di 12 mesi, ed una seconda fase eventuale e di proroga che non può durare per ulteriori massimo 12 mesi”. Nella sua relazione, Di Lorenzo mostra che la prima di queste due fasi è stata, di fatto, fissata dal Governo in 6 mesi (dal 29 di gennaio al 31 di luglio 2020), per cui lo stato di emergenza, con le proroghe, avrebbe dovuto terminare dopo altri 12 mesi, il 31 luglio 2021. Invece, esso è stato di recente ri-prorogato fino al 31/12/21. Il lettore può, a questo punto, facilmente trarre le proprie conclusioni.

Riferimenti bibliografici

[1] Sesa G. et al., “Covid-19 Vaccine passports and vaccine hesitancy: freedom or control?”, The British Medical Journal, 30 marzo 2021.

[2]  Kristi P., “Be ready to pay the consequences: Vaccine passports leave Boston.com readers divided”, Boston.com, 4 maggio 2021.

[3]  Menichella M., “I vaccini anti-COVID: perché ci attende un futuro pieno di incognite”, Fondazione David Hume, 10 marzo 2021.

[4]  Menichella M., “Quale potrebbe essere l’impatto del COVID-19 in Italia nel prossimo autunno-inverno?”, Fondazione David Hume, 28 giugno 2021.

[5] Green A., “How ‘vaccine passports’ could exacerbate global inequities”, Devex, 15 luglio 2021.

[6]  Fiori D., “Tutte le falle del Green pass: da chi non riceve il codice ai guariti con il certificato sbagliato. La corsa a risolvere le criticità prima del decreto”, Il Fatto Quotidiano, 21 luglio 2021.

[7]  Menichella M., ” ‘Pillole’ anti-COVID: quelle che non vi hanno mai dato”, Fondazione David Hume, 25 marzo 2021.

[8]  Kalla T., “Passport or Affidavit: How Vaccine Passports Could Further Divide Populations and Perpetuate Cycles of Inequalities”, Human Rights Pulse, 21 maggio 2021.

[9]  Aratani L., “US split on vaccine passports as country aims for return to normalcy”, The Guardian, 29 aprile 2021.

[10]  Stolberg S.G., “Vaccine passports are the next coronavirus divide?”, Financial Review, 7 aprile 2021.

[11]  Smith T., “Vaccine Passports: ‘Scarlet Letter’ Or Just The Ticket?”, NPR,  9 aprile 2021.

[12]  Dagia N., “Vaccine Passports: Ticket to Freedom or Path to a Divided World?”, The Diplomat, 12 luglio 2021.

[13]  Redazione cronaca di Viareggio, “L’odissea per arrivare al Green pass”, La Nazione, 24 luglio 2021.

[14]  Borga L., “Green pass, 20 milioni ancora esclusi: si teme impatto sull’economia”, SkyTG24, 20 luglio 2021.

[15]  Greco A., “Il Green pass e il vaccino obbligatorio sono costituzionali?”, YouTube, 24 luglio 2021. https://www.youtube.com/watch?v=kbNRdYq0XBo

[16]  Di Lorenzo A., Relazione fatta al Congresso di “Mille Avvocati e Mille medici per la Costituzione” – Verona, 17-18 aprile 2021, e pubblicata su YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=f9c04QF3c_E&t=227s

[17]  Menichella M., “Il ‘boom’ dei prezzi e l’impatto del lockdown: l’Italia rischia ora la ‘tempesta perfetta’ “, Fondazione David Hume, 21 aprile 2021.

[18]  AFP USA, “US Government data does not show Covid-19 vaccine death tall”, AFP Fact Check, 19 maggio 2021.

La Verità (nella persona di Daniele Capezzone, ndr) ha conversato con Mario Menichella, fisico e divulgatore impegnato con la Fondazione David Hume, guidata da Luca Ricolfi.

Partiamo dal tema più delicato e spinoso, e cioè la vaccinazione dei ragazzi e poi quella dei bambini. Lei è stato il primo in Italia a individuare un “punto di break even”: sopra i 25-30 anni vaccinarsi è certamente vantaggioso (i rischi legati al vaccino sono senz’altro inferiori ai rischi delle conseguenze del Covid). Sotto quel limite di età, invece, le cose si invertono. Vuole spiegarci meglio?
Il rischio di morte per Covid si abbassa – e davvero di molto – al diminuire dell’età dei contagiati. Purtroppo, come abbiamo imparato nel caso delle trombosi legate ai vaccini, non altrettanto si può dire del rischio di morte per gli effetti collaterali. Pertanto, a un certo punto i due rischi si equivalgono, e ciò avviene grosso modo intorno ai 25-30 anni di età, come mostrato in un’analisi che ho reso pubblica a marzo e come in seguito ammesso ufficialmente anche dall’Ema, l’Agenzia europea per i medicinali.

Tra l’altro, un conto era la situazione 8-9 mesi fa: l’ipotetica positività di un ragazzo poteva davvero portare il virus in famiglia, con conseguenze pesanti per gli anziani di casa. Ma ora genitori e nonni sono vaccinati. Quindi perché far correre un rischio ai più giovani?
Sì, a livello individuale un giovane ha più da perdere che da guadagnare nel vaccinarsi. A livello di società, invece, l’apparente beneficio sarebbe di non far circolare il coronavirus. Tuttavia, se si analizza la questione dal punto di vista quantitativo, come ho fatto in un’altra analisi più recente pubblicata anch’essa nel sito della Fondazione Hume, si scopre che, perfino se si vaccinasse il 100% dei giovani, il virus potrebbe in teoria ancora tranquillamente circolare, poiché i dati provenienti dal Regno Unito indicano che una buona percentuale dei vaccinati non impediscono la trasmissione del virus se contagiati. Il piccolo contributo alla riduzione dell’Rt fornito dalla vaccinazione dei giovani potrebbe essere quindi ottenuto in altro modo, senza mettere necessariamente a rischio giovani vite.

In generale, non le pare che con i ragazzi si sia esagerato? Tra open day, notti bianche del vaccino, per non dire dell’associazione di idee tra vaccino e vacanza, non le pare che si sia spinto troppo verso di loro?
Sì, non solo non è stata fatta per loro un’analisi rischio-beneficio come ci si aspetterebbe prima di prendere decisioni così importanti, ma più in generale non si è voluto prendere realmente atto del fatto che il problema Covid riguarda – come del resto avviene anche per l’influenza – principalmente gli over 60. Aver voluto coinvolgere i giovani può essere parso politicamente corretto, ma dal punto di vista matematico, ad esempio del minimizzare l’impatto sul tessuto economico e sociale, mi suscita più di qualche dubbio. Perciò, mi pare davvero curioso che nel CTS non vi sia un matematico o almeno uno statistico, nonostante l’importanza degli aspetti quantitativi e dell’ottimizzazione nelle decisioni da prendere.

Vogliamo ribadire un punto che mi pare troppo sottovalutato? Per forza di cose, cioè vista la miracolosa rapidità con cui i vaccini sono stati realizzati, stiamo parlando di vaccini necessariamente in fase sperimentale. Voglio dire che non ne conosciamo gli effetti nel medio e lungo termine. È giusto?
Esattamente. Senza creare inutili allarmismi, è così. E il fatto che un tale modo di procedere normalmente non sarebbe accettabile è il motivo per cui si è derogato alle normali procedure di sperimentazione – che di solito durano molti anni – con l’autorizzazione all’uso di emergenza. Vorrei evidenziare che si sta anche creando un pericolosissimo precedente per altre tecnologie, come ad esempio il 5G, che secondo esperti indipendenti assai qualificati, se fosse un farmaco, non supererebbe neppure la sperimentazione preclinica.

È vero o è falso che alcune delle tecnologie usate non erano mai state utilizzate prima nella vaccinazione umana?
Vero. È ben noto che i vaccini a mRNA non sono mai stati usati prima sull’uomo, per cui questa inattesa occasione di sperimentarli senza troppi “lacci e lacciuoli” ha rappresentato una grossa opportunità per l’industria farmaceutica, che ora evidentemente ha forte interesse a testarli anche su ragazzi e bambini.

A questo punto, la interrogo su due conseguenze. La prima: non dovremmo essere specialmente prudenti verso i ragazzi ed i bambini? La seconda: davanti a farmaci sperimentali, parlare di eventuale obbligatorietà del vaccino sarebbe una ipotesi gravissima, irricevibile, inaccettabile. È così?
Sì, dovremmo essere prudenti con i ragazzi e tanto più con i bambini, perché sul Covid sappiamo tantissimo, ma mi sembra assai poco sugli effetti dei vaccini attuali, al di là di poche scarne statistiche: che io sappia – ma sarei molto felice di sbagliarmi – nessun soggetto terzo rispetto alle case farmaceutiche ha testato un campione di vaccinandi con semplici esami del sangue e monitoraggio dei parametri vitali per vedere l’azione dei vaccini sul livello di coagulazione sanguigna, sulla frequenza cardiaca, etc., nonostante non fosse difficile o costoso farlo. Insomma, ci si è fidati a occhi chiusi dell'”oste” e del suo vino. L’obbligo a sottoporsi a un vaccino di fatto sperimentale mi pare quanto meno eticamente sbagliato, soprattutto per i giovani, tanto più che si è costretti a firmare una manleva dalle responsabilità su eventuali effetti collaterali.

Lei ha detto che l’immunità di gregge è una chimera, perché anche i vaccini attuali, pur per molti versi efficaci, sono “leaky”. Vuole spiegarci meglio?
Come mostrano i dati contenuti nei rapporti periodici di Public Health England, gli attuali vaccini anti-Covid prevengono molto bene la malattia grave ma in una buona percentuale di vaccinati non prevengono l’infezione e, in molti di questi, neppure la trasmissione a terzi della stessa, perciò si dicono “leaky”. L’immunità di gregge è un concetto nato per i vaccini cosiddetti sterilizzanti, cioè che impediscono a un agente patogeno di replicarsi nelle cellule e quindi di trasmettere l’infezione ad altri, come quello per il morbillo, la poliomelite, etc. Se si vuole estendere il concetto di immunità di gregge ai vaccini leaky anti-Covid, come ho mostrato quantitativamente in due modi diversi nella mia analisi pubblicata dalla Fondazione Hume, si scopre che troppi vaccinati contribuirebbero alla circolazione del virus, per cui l’immunità di gregge con i vaccini attuali non sembra essere raggiungibile.

Veniamo agli anziani. Ferma restando la libertà di ciascuno di vaccinarsi o no, mi pare che il punto sia qui: negli oltre 2 milioni di over 60 che ancora non si sono vaccinati. Sono loro i soggetti potenzialmente a rischio a settembre-ottobre?
Principalmente, poiché circa il 95% dei morti per Covid è costituito da over 60. Nel mio articolo, sotto ipotesi oggi del tutto ragionevoli, ho mostrato come il bacino di potenziali nuove vittime nel prossimo autunno-inverno sarà verosimilmente costituito soprattutto da anziani non vaccinati e, in misura minore, da quella piccolissima percentuale di anziani vaccinati su cui i vaccini non risultano essere efficaci.

Dunque occorrerebbe informarli e convincerli razionalmente. Condivide?
Assolutamente, e anche raggiungerli capillarmente, ma non mi pare che in tutte le regioni ciò sia stato fatto.

Non dobbiamo trascurare un’altra carta importantissima: le cure domiciliari. Nello scenario che lei ha descritto può essere uno strumento decisivo in autunno.
Per gli anziani non vaccinati avere un protocollo di cura serio e ufficiale sarà fondamentale. Quello proposto dal gruppo del prof. Remuzzi è assai efficace nel ridurre la mortalità. Lo dimostra il loro studio pubblicato a giugno su una prestigiosa rivista peer-reviewed. Ora Aifa e Cts, a mio parere, non hanno più “scuse” per non adottarlo, anche perché in caso di ulteriore inerzia in tal senso qualche magistrato potrebbe magari trovare i presupposti per aprire un caso giudiziario, come già accaduto per il piano pandemico non aggiornato.

La Fondazione Hume e Luca Ricolfi hanno suggerito altri due interventi di buon senso: attivarsi da ora per un notevole potenziamento dei trasporti in vista della ripresa scolastica, e spendere un po’ di soldi (ne basterebbero forse meno dei 300 milioni spesi per i banchi a rotelle) per mettere in tutte le aule impianti di purificazione dell’aria. Conferma?
Sì. Il ricambio d’aria è un approccio interessante e non solo a scuola, non a caso la questione sarà affrontata in dettaglio proprio nella mia prossima analisi quantitativa, che uscirà a settembre. Suggerirei poi una misura a costo zero: eseguire controlli e test a campione sulle mascherine in commercio, anche online, ritirando quelle – temo ancora numerose – che non garantiscono quasi alcuna protezione a chi le indossa.

 Se facciamo tutto questo, possiamo ragionevolmente sperare di trattare le varianti più o meno come le malattie respiratorie stagionali, insomma come delle influenze? Ogni anno ci sono vittime, lo sappiamo bene. Ma nessuno ha mai proposto un lockdown contro l’influenza…
Sì, la matematica ci suggerisce che, ampliando l’arsenale delle armi per ridurre l’Rt e vaccinando più anziani possibile, arriveremo prima a una convivenza pacifica con questo coronavirus. I vaccini ed i farmaci di nuova generazione, probabilmente, faranno il resto.

Intervista rilasciata a Daniele Capezzone e pubblicata su “La Verità” del 12 luglio 2021
(riprodotta per gentile concessione di D. Capezzone / La Verità)

Credo che oggi molti italiani (persone comuni e anche medici) si stiano chiedendo, soprattutto per le notizie che arrivano dal Regno Unito: dobbiamo preoccuparci della variante “Indiana”? E cosa succederà il prossimo autunno / inverno? Ci saranno ancora dei morti? E, se sì, quanti? Probabilmente, anche molti medici non saprebbero rispondere a questa domanda, perché all’apparenza il problema presenta troppe incognite: non sappiamo quante persone si vaccineranno, quali varianti emergeranno eventualmente nel frattempo, quanti dei vaccinati possono trasmettere il virus, etc. etc.  In realtà, però, se ipotizziamo che le varianti peggiori in autunno restino quelle attuali, dunque salvo sorprese inattese quale l’emergere di una o più varianti che bypassino “bellamente” i vaccini – una possibilità che, come ho illustrato in un mio articolo pubblicato il 10 marzo [1], è contemplata dalla storia di altri vaccini “leaky” (cioè che prevengono la malattia senza prevenire l’infezione), quali sono quelli anti-COVID che stiamo oggi utilizzando – allora si possono fare delle considerazioni piuttosto interessanti con i dati che già abbiamo a disposizione.

L’efficacia dei vaccini nel Regno Unito come sta emergendo dalla letteratura scientifica

In particolare, a questo scopo risulta molto utile una pubblicazione periodica inglese a cura di Public Health England (PHE), un’agenzia esecutiva del Dipartimento di Health and Social Care dell’Inghilterra. Questo organismo – che incorpora ben 5.500 fra scienziati, ricercatori e professionisti della salute, e fornisce al Governo ed al Parlamento inglese expertise scientifica basata su prove – pubblica ogni settimana un rapporto riguardante i vaccini: il “COVID-19 Vaccine Surveillance Report”.

Nell’ultimo rapporto di questa serie (Week 25, [2]), pubblicato il 24 giugno, si legge, in relazione all’efficacia dei vaccini anti-COVID impiegati contro lo sviluppo della malattia sintomatica: “L’efficacia del vaccino contro il COVID-19 sintomatico è stata valutata in Inghilterra sulla base di dati di test collegati ai dati di vaccinazione. Le prove attuali provengono principalmente da adulti più anziani, che erano tra i primi gruppi vaccinati. Le stime sull’efficacia del vaccino vanno dal 55 al 70% dopo 1 dose, con poca evidenza di variazione per vaccino o gruppo di età [3, 4, 5]. I dati su 2 dosi indicano un’efficacia di circa il 65-90% [3, 6].

Per quanto riguarda invece la mortalità, recita: “Stanno emergendo dati che suggeriscono alti livelli di protezione contro la mortalità. I dati sulla vaccinazione e i dati sulla mortalità indicano che entrambi i vaccini Pfizer-BioNTech e Oxford-AstraZeneca sono efficaci intorno al 75-80% nel prevenire la morte con COVID-19 dopo una singola dose [3, 7]. I dati su 2 dosi sono attualmente disponibili solo per il vaccino Pfizer-BioNTech e ne indicano l’efficacia contro la morte con COVID-19 di circa il 95-99% [7]”.

Si è osservata anche un’alta efficacia contro il ricovero in ospedale (ospedalizzazioni): “Diversi studi hanno stimato l’efficacia contro l’ospedalizzazione negli anziani, che indicano tutti livelli più elevati di protezione contro l’ospedalizzazione dopo una singola dose rispetto a quelli osservati contro la malattia sintomatica, circa dal 75 all’85% dopo 1 dose del vaccino Pfizer-BioNTech o Oxford-AstraZeneca [3, 8, 9, 10]. I dati su 2 dosi sono attualmente disponibili solo per il vaccino Pfizer-BioNTech e indicano un’efficacia contro l’ospedalizzazione di circa il 90-95% [10]”.

Per quanto riguarda invece l’efficacia nel ridurre l’infezione, il rapporto recita: “Sebbene gli individui possano non sviluppare sintomi di COVID-19 dopo la vaccinazione, è possibile che possano essere ancora infettati dal virus e possano trasmettersi ad altri. Gli studi hanno ora riportato l’efficacia contro l’infezione negli operatori sanitari, nei residenti nelle case di cura e nella popolazione generale. Con Pfizer-BioNTech, le stime di efficacia contro l’infezione variano da circa il 55 al 70%, con il vaccino Oxford-AstraZeneca variano dal 60 al 70% circa [5, 11, 12, 13]. Le stime per 2 dosi sono attualmente disponibili solo per il vaccino Pfizer-BioNTech e indicano un’efficacia contro l’infezione dal 70 a 90% [5, 11]”.

Per quanto concerne l’efficacia nel ridurre la trasmissione virale, lo stesso report ci dice: “Gli individui non infetti non possono trasmettere; quindi, i vaccini sono efficaci anche nel prevenire la trasmissione”. Ciò è ovvio, peccato però che molti di quelli vaccinati infetti possono invece trasmetterla (vedi Tabella 1). E continua: “I dati dalla Scozia hanno dimostrato che i contatti familiari degli operatori sanitari vaccinati hanno un rischio ridotto di diventare un caso, in linea con gli studi sull’infezione [14]. [..] Uno studio sulla trasmissione domestica in Inghilterra ha scoperto che i contatti familiari di casi vaccinati con una singola dose avevano circa il 35-50% di riduzione del rischio di diventare un caso confermato di COVID-19. Questo studio utilizzava i dati dei test di routine, quindi includeva solo i contatti familiari che avevano sviluppato sintomi e hanno richiesto un test. Non si possono escludere casi secondari asintomatici o lievemente sintomatici che hanno scelto di non richiedere un test per il COVID-19 [15]”.

Si noti che nel Regno Unito la maggior parte dei dati disponibili si riferiscono a un periodo in cui il principale virus circolante era la variante B.1.1.7 (chiamata anche Alfa o variante Inglese). Di seguito vengono riassunti anche i dati emergenti sull’efficacia contro la malattia sintomatica con la variante B.1.617.2 (chiamata anche Delta o variante Indiana). Dopo una singola dose si è verificata una riduzione assoluta del 14% dell’efficacia del vaccino contro la malattia sintomatica con la variante Delta rispetto alla Alfa, ma solo una modesta riduzione (pari al 10%) dell’efficacia del vaccino dopo 2 dosi (v. Tabelle 2 e 3).

L’efficacia del vaccino Pfizer in Israele ed in Scozia secondo gli studi pubblicati su Lancet

In Israele, il Ministero della Salute ha lanciato per primo nel mondo una campagna di vaccinazione di massa per immunizzare i 6,5 milioni di residenti dai 16 anni in su con un unico tipo di vaccino: Pfizer. Perciò Israele rappresenta, meglio ancora del Regno Unito, uno straordinario banco di prova per capire l’efficacia sul campo (quelle che in gergo si chiama in realtà “efficienza”) di questo vaccino.

Uno studio pubblicato a maggio sulla prestigiosa rivista The Lancet [16] ha stimato l’efficacia reale di due dosi di Pfizer contro una serie di esiti del SARS-CoV-2 (infezione asintomatica, infezione sintomatica e ospedalizzazione correlata a COVID-19, ospedalizzazione grave o critica e morte), per valutare l’impatto a livello nazionale sulla salute pubblica a seguito della diffusa introduzione del vaccino. L’efficacia del vaccino contro tali esiti è stata calcolata sulla base dei tassi di incidenza in individui completamente vaccinati (definiti come quelli per i quali erano passati almeno 7 giorni dalla seconda dose di vaccino) rispetto ai tassi di individui non vaccinati (che non avevano ricevuto qualsiasi dose del vaccino),

Le stime dell’efficacia del vaccino a 7 giorni o più dopo la seconda dose sono risultate essere: 95,3% contro l’infezione da SARS-CoV-2; 91,5% contro l’infezione asintomatica, 97,0% contro l’infezione sintomatica; 97,2% contro il ricovero in ospedale correlato a COVID-19; 97,5% contro il ricovero grave o critico correlato a COVID-19 e 96,7% contro la morte correlata al COVID-19. L’incidenza degli esiti da SARS-CoV-2 è diminuita in tutte le fasce di età con la copertura vaccinale. Gli 8.472 campioni testati hanno mostrato una prevalenza stimata della variante B.1.1.7 (Inglese) del 94,5% tra le infezioni da SARS-CoV-2.

L’efficacia “sul campo” di un vaccino, come detto, viene stimata confrontando i tassi di malattia negli individui vaccinati con i tassi negli individui non vaccinati. Il tasso di incidenza delle infezioni da SARS-CoV-2 tra gli adulti di età pari o superiore a 16 anni è risultato essere di 91,5 per 100.000 giorni-persona nel gruppo non vaccinato e di 3,1 per 100.000 giorni-persona nel gruppo dei soggetti completamente vaccinati, con un’efficacia stimata del vaccino (aggiustata per fascia di età, sesso e settimana di calendario) contro l’infezione da SARS-CoV-2 che è risultata pertanto essere del 95,3%, come ho già anticipato in precedenza.

Si noti come l’efficacia del vaccino Pfizer contro la mortalità riscontrata sulla popolazione israeliana sia analoga (circa 97%) a quella riscontrata sulla popolazione del Regno Unito. Vi sono invece delle piccole differenze per quanto riguarda gli altri esiti, nei confronti dei quali in Israele si è riscontrata un’efficacia leggermente maggiore. Ciò potrebbe essere forse spiegato con la crescente diffusione, in Gran Bretagna, della variante Delta o Indiana, che oggi è responsabile di oltre il 98% di tutti i nuovi casi di COVID (e in Italia di almeno il 17% dei casi, secondo l’ultima stima ufficiale dell’ISS). Ad essa risulta essere associato un rischio di ospedalizzazione maggiore (nonché un rischio di infezione fra le mura domestiche del 64% maggiore e outdoor del 40% maggiore) rispetto alla variante Alfa o Inglese [2].

Da quando è apparso il SARS-CoV-2 nella popolazione umana, e cioè a Wuhan (Cina) nel corso del 2019, vi sono stati alcuni grossi aumenti nella trasmissibilità dello stesso. Il primo è avvenuto con la variante Alfa, o Inglese (B.1.1.7), del 40-80% più trasmissibile rispetto alla variante originale del SARS-CoV-2 e caratterizzata anche da un tasso di mortalità di ben il 67% maggiore, a conferma della maggior virulenza di questa variante [17], nata probabilmente da eventi di ricombinazione in individui immunocompromessi (nei quali possono verificarsi un numero enorme di mutazioni). L’altro grosso aumento della trasmissibilità è avvenuto più di recente proprio con la comparsa della variante Indiana (B.1.617.2), che a sua volta ha un rischio di ospedalizzazione doppio  [18] ed è del 40% (ma secondo alcune stime addirittura del 100%) più trasmissibile rispetto alla variante Inglese [19], mentre il suo tasso di mortalità è ancora ignoto.

Un altro recentissimo articolo pubblicato su Lancet [18], relativo alla vaccinazione in corso in Scozia, mostra che il vaccino Oxford-Astrazeneca si è rivelato meno efficace del vaccino Pfizer-BioNTech nel prevenire l’infezione da SARS-CoV-2 nei contagiati dalla variante Indiana (Delta). Infatti, l’efficacia dei due vaccini nel prevenire, contro la variante Delta, l’infezione confermata da tampone molecolare (PCR) è risultata essere del 92% per Pfizer ma di “solo” il 73% per Astrazeneca. Tuttavia, data la natura osservazionale di questi dati – non trattandosi cioè di uno studio controllato randomizzato –  le stime di efficacia del vaccino vanno interpretate con cautela. Se però la cosa verrà confermata, vuol dire che il Regno Unito avrà presto un po’ di problemi, avendo vaccinato circa metà degli anziani con Astrazeneca, a differenza dell’Italia, che almeno inizialmente ha vaccinato gli anziani con i vaccini migliori, cioè quelli a mRNA.

Verso un limite superiore per i morti da COVID-19 in Italia nel prossimo autunno-inverno

Mi è sempre piaciuto cercare di prevedere il futuro, cosa possibile entro certi limiti e con opportuni approcci e modelli, come illustrato nel mio libro Mondi Futuri [20]. Ma prevedere il numero preciso di morti da COVID-19 in Italia che possiamo aspettarci nel prossimo autunno-inverno è, in generale, impossibile, per cui non avrebbe neppure senso provarci. Tuttavia, quello che invece si può fare è stimare almeno un limite superiore per il numero di possibili morti da COVID, ovvero un valore oltre il quale è difficile che si vada se la protezione fornita dai vaccini nel frattempo somministrati durerà per tutto l’inverno (cosa abbastanza verosimile secondo i dati forniti dalla letteratura scientifica e che illustrerò più avanti).

Infatti, se non ci saranno “sorprese” eclatanti – ovvero la comparsa di uno o più ceppi “mutanti di fuga” che rendano di fatto inutili uno o più dei vaccini attuali – in uno scenario “business as usual” (naturalmente nei limiti di quanto la situazione attuale si possa considerare usuale!) è possibile fare due “conti della serva” per capire quale potrebbe essere il numero massimo di morti nel caso peggiore. Dove, appunto, il caso peggiore non è per davvero quello peggiore in assoluto, bensì il peggiore fra quelli più realistici. Il punto chiave, difatti, è che vi sono già degli elementi per impostare matematicamente il problema.

La questione è molto semplice. Nel caso peggiore realistico, la variante Indiana si potrebbe diffondere anche in Italia e circolare – con una velocità impossibile oggi da stimare – grazie al fatto che non tutta la popolazione è vaccinata e che una percentuale per nulla trascurabile della popolazione vaccinata è in grado di trasmettere il SARS-CoV-2 (generando casi secondari) se si infetta. Quindi, si tratta semplicemente di stimare innanzitutto il numero massimo di morti possibili fra i non vaccinati e poi il numero massimo di morti possibili, invece, fra le persone vaccinate (giacché anche loro, come abbiano appena visto, possono morire, sebbene con probabilità circa 10 volte più bassa). Il totale di questi due contributi ci darà, evidentemente, il limite superiore cercato, salvo piccole correzioni di cui parlerò più avanti.

Naturalmente, dato che la campagna vaccinale italiana è ancora in corso e tutt’altro che conclusa (nel senso che non si è ancora vicini a un plateau nel numero cumulativo di vaccinati con due dosi), un calcolo che utilizzi il numero di vaccinati attuali porterebbe a uno scenario irrealistico, tuttavia come vedremo anch’esso risulta assai utile per capire meglio in che direzione spingere la campagna vaccinale. Pertanto, calcolerò poi un secondo scenario più realistico, basato su numeri prevedibili per la campagna vaccinale al termine dell’estate, quando chi voleva vaccinarsi avrà senz’altro avuto modo di farlo.

Naturalmente, è difficile prevedere il futuro perché sono in gioco molti fattori, tra cui: nuove varianti con il potenziale per un aumento della trasmissione (nel momento in cui scrivo, preoccupano già tre sottotipi della variante Indiana, e soprattutto quella denominata Delta 2, cui si è aggiunta, negli ultimi giorni, la Delta Plus); cambiamenti nel nostro comportamento mentre la pandemia si trascina; effetti stagionali che possono aiutare a ridurre la trasmissione nei mesi estivi e, viceversa, aumentarla nei mesi autunnali ed invernali. Inoltre, la vaccinazione sta trasmettendo a molte persone un falso senso di sicurezza, e questo è spesso un “nemico”, come quando, diversi decenni or sono, l’introduzione delle cinture di sicurezza in Inghilterra portò a un aumento dei morti per incidenti stradali – anziché a una loro diminuzione – poiché la gente, sentendosi più sicura, guidava più velocemente.

Una cosa positiva che sta chiaramente emergendo anche dalla letteratura scientifica è la cosiddetta “convergenza evolutiva” della proteina spike (il bersaglio dei vaccini) verso un maggiore adattamento evolutivo (fitness), nonostante i programmi di vaccinazione globali spostino la pressione verso “mutazioni di fuga” dalle difese immunitarie. In biologia, la convergenza evolutiva è il fenomeno per cui lo stesso tratto emerge in diversi lignaggi indipendenti nel tempo, di solito quando si adattano ad ambienti simili. Infatti, un recente studio [21] mostra che, del vasto numero di mutazioni rilevate nei genomi SARS-CoV-2, solo alcune sono salite ad alte frequenze. In altre parole, le varianti del SARS-CoV-2 finora non sembrano altamente variabili: sono soggette a un insieme limitato di mutazioni, per cui non ci sarà la guerra multifronte che molti temono, con un numero infinito di nuove versioni virali [22]. La prevedibilità dell’evoluzione convergente della proteina spike può aumentare le probabilità che i vaccini “universali” di seconda generazione proteggano efficacemente la popolazione mondiale dalle varianti virali attuali e future.

Fra le varie cose, invece, che ancora non sono affatto chiare – e che dunque rendono impossibile fare previsioni precise – è se questo autunno-inverno vi sarà o meno la somministrazione di “terze dosi” di vaccini alla popolazione più anziana, magari come scusa per liberarsi di assai probabili rimanenze. Di certo, da una parte le lobby delle Big Pharma hanno interesse a promuovere nuovi vaccini “aggiornati” contro le più recenti varianti (un po’ come i produttori di software fanno con i loro sistemi operativi o con gli antivirus), tanto che si sono già inventati perfino il vaccino unico per COVID e influenza [23]; dall’altra, alcuni esperti mettono in guardia dall’improvvisazione vaccinale ormai dilagante che ha portato prima al “pasticciaccio brutto” della vaccinazione eterologa Astrazeneca-Pfizer per gli under 60 e ora al caso, purtroppo passato in sordina, sollevato dallo stimabile prof. Roberto Cauda, il quale rileva come “chi si è vaccinato con vaccini a mRNA (come Pfizer o Moderna) dovrebbe usare un vaccino diverso, come quelli proteici (ad es. Novavax, ndr) poiché gli effetti avversi potrebbero aumentare a ogni richiamo” [24].

Il fatto che la variante Indiana non sia ancora molto diffusa in Italia non deve trarre in inganno, poiché altrove si è diffusa assai velocemente (fra l’altro in India sta già diffondendosi la variante “Delta Plus”, che è ancora più veloce nel trasmettersi e che potrebbe causare anche una malattia più grave). Alcuni si sono domandati perché da noi la variante Indiana fosse poco diffusa rispetto al Regno Unito. In un ottimo pezzo pubblicato di recente sul Messaggero [25], Luca Ricolfi ha sottolineato una delle possibili ragioni: la scelta del Regno Unito di allungare il tempo fra una dose e l’altra, sommata al fatto che una sola dose di vaccino è assai meno efficace contro la trasmissione virale. Mi permetterei, però, di aggiungere una ragione più semplice e ovvia: nel Regno Unito vi sono circa 1,5 milioni di residenti di etnia indiana (prima di guadagnare l’indipendenza nel 1947, l’India era infatti una colonia britannica), mentre in Italia, al 31 dicembre 2017, i cittadini indiani erano appena 151.800, cioè 10 volte di meno.

Il modello di calcolo impiegato: il semplice simulatore “MorSup”

In pratica, ho realizzato una tabella Excel in cui, come al solito, le caselle di colore verde sono quelle con i dati forniti in ingresso, quelle di colore rosso sono frutto di calcoli e quelle azzurre sono dati in ingresso che si possono considerare fissi. Nella tabella ho considerato solo le classi di età più anziane (maggiori o uguali a 50 anni), poiché sappiamo che il 95% dei morti sono over 60, mentre quasi il 98% dei morti sono over 50; pertanto, il contributo ai possibili morti per COVID-19 (passati, presenti e futuri) da parte delle classi di età non considerate è, evidentemente, del tutto trascurabile. Guardiamo ora la parte alta della Tabella 5.

Per ciascuna classe di età, è riportata nella seconda colonna la popolazione italiana secondo i più recenti dati Istat disponibili. Nella terza colonna, invece, ho riportato la letalità reale del virus per i non vaccinati. Ricordo al lettore che la letalità apparente è quella ottenuta dai dati epidemiologici dividendo il numero di morti per COVID-19 per il numero di contagiati sintomatici ufficiali, mentre la letalità reale è un numero alquanto più basso perché tiene conto della presenza rilevante di soggetti asintomatici. Ho spiegato in un mio articolo del 4 febbraio [26] come si ricavano i valori di letalità reale che ho riportato nella tabella.

Nella quarta colonna della tabella, ho riportato la percentuale di vaccinati con una dose, come fornita dai dati ufficiali riportati da Lab24 – Il Sole 24 Ore [27]. L’idea implicita dietro questa scelta è che queste persone, prima o poi, si vaccineranno con la seconda dose (come visto in precedenza, l’efficacia di un vaccino è ben diversa con 1 o 2 dosi). La quinta colonna, invece, mostra il numero massimo di morti attesi fra i non vaccinati, calcolato sottraendo alla popolazione italiana di una determinata fascia di età il numero di vaccinati in quella stessa fascia di età e moltiplicando il valore così ottenuto per la letalità reale.

La parte inferiore della Tabella 5, invece, stima il numero massimo di morti attesi fra i vaccinati. In particolare, nella seconda colonna viene prima calcolata la popolazione vaccinata, data dal prodotto della popolazione italiana in una determinata fascia di età per la percentuale di vaccinati nella medesima fascia di età. Nella terza colonna, invece, è inserita l’efficacia dei vaccini anti-COVID contro la mortalità (per semplicità ho ipotizzato un’efficacia (“flat”, cioè uguale per tutte le fasce di età) pari al 97% di media, come risulta dagli studi scientifici mostrati prima relativi alla vaccinazione in Israele e nel Regno Unito.

I morti fra i non vaccinati sono dati, semplicemente, dai vaccinati moltiplicati per (100% – l’efficacia suddetta, cioè dei vaccini anti-COVID contro la mortalità), e sono riportati nella quarta colonna, sempre della parte inferiore della tabella. Infine, l’ultima colonna della tabella inferiore riporta il totale dei morti attesi fra i vaccinati ed i non vaccinati. Questo numero rappresenta il limite superiore cercato. Ma è interessante valutare non solo tale valore, bensì anche – come ora vedremo – il diverso contributo al totale portato dalle varie classi di età, poiché esso ci fa capire come si debba migliorare la campagna vaccinale.

Analisi dei risultati ottenuti nello scenario “attuale” e in quello atteso di “fine campagna”

Nello scenario “attuale” riportato nella Tabella 5, in cui i vaccinati italiani attuali con 1 dose sono stati immaginati vaccinarsi a breve anche con la seconda dose (per cui per l’efficacia del vaccino ho adottato il valore relativo a 2 dosi), vediamo che il numero di possibili morti in autunno-inverno supera i 70.000, che vanno confrontati con i morti per COVID-19 fino a oggi (oltre 128.000 alla data del 25 giugno). Ricordiamo però che questi rappresentano solo i deceduti ufficiali per COVID, cioè quelli segnalati al sistema di Sorveglianza Nazionale Integrata COVID-19 dall’inizio dell’epidemia nel nostro Paese.

Ma, come mostrato l’anno scorso da un noto rapporto dell’Istat realizzato in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità [28], durante la prima “ondata” della pandemia – cioè quella della primavera 2020 – vi è stato a livello nazionale (ma soprattutto nel Nord Italia) un aumento significativo della mortalità rispetto ai valori degli anni precedenti. Essendo la pandemia una novità rispetto al periodo precedente, questo eccesso può essere ragionevolmente attribuito proprio alla pandemia stessa. Secondo i dati Istat si tratta, detratti da questo eccesso i morti ufficiali per COVID, di circa 12.000 morti aggiuntivi, per cui il totale dei decessi dall’inizio dell’epidemia in Italia sale a circa 140.000 morti.

Pertanto, se avessimo 70.000 morti aggiuntivi nel prossimo autunno-inverno, si tratterebbe praticamente di circa la metà dei morti avuti finora, dunque un numero davvero ragguardevole, che potrebbe portare le Autorità sanitarie italiane a scelte già viste (alcune delle quali però non più sopportabili dal tessuto socio-economico del Paese [29]) nel tentativo di impedirli. Tuttavia, per avere una stima più realistica del limite superiore di morti, anziché adottare la percentuale di vaccinati attuale occorre adottare i valori attesi alla fine della campagna vaccinale. Ho quindi ipotizzato un secondo scenario, che chiamerò “di fine campagna”, che ipotizza per le varie fasce di età le percentuali di vaccinati con 2 dosi riportate nella Tabella 6 (parte in alto, quarta colonna), che sono comunque tutte superiori all’80% (che è la percentuale di vaccinati che il generale Figliuolo si è prefisso di raggiungere entro settembre per la popolazione italiana).

In questo scenario più realistico (corrispondente a una percentuale media di vaccinati complessiva, per le 5 classi di età considerate, di circa l’86%), si può vedere che il numero massimo di morti attesi è di circa 60.000, ovvero è calato solo di poco più del 20% rispetto allo scenario precedente. Inoltre, si noti come il contributo nettamente maggiore ai morti totali venga dai non vaccinati, e soprattutto fra quelli di età compresa fra 70 e 90 anni (che contribuiscono infatti per il 75% ai morti totali attesi). Potrebbe sembrare uno scenario che ha una possibilità remota di realizzarsi, tenendo conto che da noi il numero di contagi “ufficiali” è in costante calo; ma non dimentichiamo che la variante Delta o Indiana nel Regno Unito e in Portogallo sta facendo rapidamente crescere il numero di contagiati, e pertanto in un prossimo futuro potrebbe succedere – come molte persone in cuor loro temono – lo stesso nel nostro Paese.

Dunque, la situazione potenzialmente non è rosea, sebbene sia decisamente migliorata rispetto alla scenario calcolato nel mio articolo del 4 febbraio [26] praticamente “al buio” (poiché all’epoca ancora non si conosceva la reale efficienza sul campo dei vaccini anti-COVID poi usati, ma solo l’efficacia nei trial, che è una cosa abbastanza diversa): in quel caso, sotto l’ipotesi di una popolazione over 70 vaccinata per l’80% e di un’efficacia media dei vaccini del 62%, si trovava un numero di morti residue possibili pari a 212.000, che – come mostrai nel medesimo articolo – sono circa la metà dei circa 450.000 morti che verosimilmente avremmo avuto in Italia se all’inizio della pandemia si fosse lasciato circolare liberamente il virus, cioè senza attuare lockdown, usare mascherine e attuare restrizioni varie.

Inoltre, occorre considerare che ora la campagna vaccinale in Italia si sta orientando prevalentemente alla vaccinazione delle classi di età intermedie (trentenni e quarantenni) e dei giovani (under 30 fino a 12 anni, poiché la Circolare del 4 giugno del Ministero della Salute ha esteso l’indicazione di utilizzo del vaccino Pfizer a tale età [30]), le quali però contribuiscono pochissimo (o, nel caso dei giovani, sostanzialmente per nulla, rappresentando meno dello 0,02% dei morti totali), alla riduzione della mortalità complessiva. Per di più, al momento la popolazione under 12 non è previsto che sia vaccinata, ed essa comprende poco meno di 5 milioni di persone, per cui rappresenta quasi il 10% della popolazione italiana.

Come se non bastasse, vi è l’esercito degli immigrati irregolari (ovvero senza permesso di soggiorno): circa 650.000 stranieri non raggiungibili dal vaccino, in quanto senza tessera sanitaria i sistemi informatici non li riconoscono [31]. In realtà, quella illustrata è quasi certamente una stima per difetto, poiché si tratta di persone che vivono sommerse, senza documenti e senza diritti, nelle nostre città e nelle relative periferie, contribuendo inoltre al crescente degrado del Bel Paese. Pertanto, dato che in genere gli irregolari circolano liberamente in barba a divieti e restrizioni, né ovviamente hanno interesse a interagire con le Istituzioni in virtù della loro posizione, rappresentano una sorta di nutrita “quinta colonna” che può contribuire anch’essa a mantenere viva la circolazione del virus nel nostro Paese.

Il contributo alla circolazione virale fornito dai non vaccinabili (essenzialmente giovanissimi e immigrati, più le persone fragili per le quali il vaccino è sconsigliato, come ad es. gli immunodepressi) è tuttavia certamente compensato dall’esistenza, nella popolazione italiana, di una buona percentuale di immunizzati per via naturale dal SARS-CoV-2 (percentuale che in teoria andrebbe sottratta dalle persone non vaccinate), ed è per questo che non ho tenuto esplicitamente conto di tutte queste correzioni nel mio foglio di calcolo MorSup, visto che lo avrebbero appesantito di molto senza cambiare sostanzialmente il risultato. Infatti, tenendo conto anche degli asintomatici, gli italiani immunizzati per via naturale potrebbero essere oggi circa il 20% della popolazione, ma si è scoperto che negli asintomatici gli anticorpi durano pochissimo, per cui gli immunizzati naturali che avranno ancora anticorpi quest’inverno dovrebbero essere assai meno.

Dove si dovrebbe a mio avviso “indirizzare” la campagna vaccinale

Probabilmente, nello scenario “di fine campagna” appena illustrato ho adottato perfino delle percentuali di vaccinazione leggermente ottimistiche, poiché – fra l’altro – si ipotizza che tutti i vaccinati over 80 attuali ricevano una seconda dose, cosa non necessariamente scontata data la notevole confusione nella comunicazione del rischio dei vaccini fatta dalle Autorità sanitarie italiane, che ha portato in altre fasce di età una percentuale significativa di persone alla rinuncia della seconda dose. Per capire se le percentuali ipotizzate siano abbastanza realistiche, possiamo però confrontarle con quelle di altri Paesi, a cominciare da Israele, quello in cui la vaccinazione è proceduta in modo di gran lunga più spedito.

Come si vede dalla figura qui sopra, la percentuale di persone che in Israele hanno ricevuto almeno una dose di vaccino è attualmente del 63,9% (peraltro di poco inferiore a quella del Regno Unito, pari al 64,3%), mentre in Italia è di circa il 54%. In realtà, come si può vedere dalla figura, il Paese con la maggiore percentuale di vaccinati è diventato da poco tempo il Canada, sebbene sia partito lentamente, con il 67% di persone che hanno già ricevuto almeno una dose. L’Italia si colloca quindi nel gruppetto più in basso, in compagnia di Stati Uniti, Germania e Francia. Non benissimo, quindi, ma neppure così male, se non fosse per il fatto che – come abbiamo visto con il mio scenario di MorSup – andrebbero vaccinate soprattutto le persone di età compresa fra 70 e 90 anni (che contribuiscono per ben il 75% ai morti totali attesi).

Il trend ripido della curva relativa al nostro Paese suggerisce che la percentuale di vaccinati con una dose (e quindi anche con 2) da noi possa ancora crescere molto, sebbene si noti l’esistenza di un punto cosiddetto “di flesso”, che segnala come il numero di vaccinati giornalieri stia diminuendo. Il punto, però, è che la gran parte dei nuovi vaccinati appartengono a classi di età che sono sostanzialmente ininfluenti ai fini del possibile bilancio di morti futuri. O, almeno, certamente non lo sono direttamente. Peraltro, come illustrato in un mio precedente articolo [32], si stanno esponendo i giovani (in particolare gli under 25) a rischi reali (a causa di un rapporto rischio/beneficio sfavorevole) e potenziali sul medio e lungo termine.

Perché, quindi, si sta esponendo a tali rischi i giovani (e anche quelli un po’ meno giovani, poiché il punto di pareggio fra rischi e benefici della vaccinazione anti-COVID è calcolato in una situazione di pandemia galoppante, ma in realtà si sposta verso classi di età più elevate man mano che la campagna vaccinale procede) senza che tutti questi soggetti ne abbiano alcun vantaggio personale? La questione è stata sollevata anche da Luca Ricolfi in una trasmissione televisiva (Quarta Repubblica del 14 giugno) alla quale era presente il prof. Guido Rasi (già direttore esecutivo dell’EMA), il quale ha fornito una motivazione – “vaccinare i giovani serve per non far circolare la variante Indiana” – che, come mostrerò fra poco, appare reggere fino a un certo punto, per usare un cortese eufemismo.

Come avevo già illustrato il 4 febbraio nel mio articolo “Perché la vaccinazione degli anziani va ‘maneggiata con cura’: un’analisi per scenari” [26], con l’entrata in gioco dei vaccini le fasce più anziane della popolazione – ovvero quelle responsabili delle morti e delle ospedalizzazioni che rischiano di paralizzare il Sistema Sanitario Nazionale – dovrebbero essere gestite in modo diverso dal resto della popolazione. In particolare, si dovrebbe puntare a vaccinare, realizzando campagne di persuasione sotto forma di spot televisivi e contattandoli uno per uno, la percentuale di anziani più elevata possibile e nel minor tempo possibile con due dosi e, come sottolineai all’epoca, riservando loro i vaccini più efficaci.

Purtroppo, attualmente non si sta andando in questa direzione, poiché l’attenzione è indirizzata piuttosto: (1) a vaccinare i giovani e le fasce di età intermedia (riservando loro una fetta rilevantissima dei vaccini migliori ora che Astrazeneca è stato riservato, ahimè, agli over 60); (2) a “sbolognare” i vaccini in eccesso o meno efficaci (in particolare Astrazeneca) con open day; (3) a promuovere alla popolazione sempre più disorientata “mix” – per il momento quanto meno dubbi poiché gli studi sulla sicurezza di tale pratica sono assai limitati – fra dosi di vaccini diversi (vaccinazione eterologa). Insomma, l’attenzione di chi conduce la campagna vaccinale è ormai assorbita da problemi che poco hanno a che fare con il raggiungimento dell’obiettivo di gran lunga primario, che è la “messa in sicurezza” della quasi totalità degli anziani.

Infatti, come ebbi a dimostrare quantitativamente con delle semplici simulazioni numeriche nel medesimo mio articolo [26], poiché i potenziali bersagli del COVID dati dalla percentuale di persone non vaccinate si combinano con quelli costituiti dalla percentuale di persone che – come mostrato dai dati relativi a Israele e Regno Unito – non sono protette contro la mortalità da COVID-19, pure il raggiungere una soglia di vaccinati all’apparenza alta (come può essere l’80% degli anziani) in realtà non è così rassicurante. Ciò spiega perché con lo scenario ottenuto con MorSup si trova un limite superiore così elevato per i possibili morti in autunno-inverno. E un discorso analogo si applica anche all’esito “trasmissione da parte dei vaccinati” del virus, poiché questa si combina con la trasmissione da parte dei non vaccinati, impedendo nei prossimi mesi il raggiungimento della famosa “immunità di gregge”.

Perché la vaccinazione degli under 30 non ci regala l’immunità di gregge

La questione della vaccinazione dei giovani è, a mio avviso, un altro esempio di come si concentrino risorse rilevanti (in termini di denaro, personale, e ore-lavoro) su un problema relativamente secondario anziché su quelli primari (ricordo che, se ad es. oggi il tracciamento dei contagiati in Italia è quasi inesistente, è perché una rilevante parte del personale che se ne occupava è stato dirottato sulla campagna vaccinale, poiché come sappiamo l’arruolamento di infermieri e medici che si cercò di fare con “due spicci” all’inizio della stessa andò quasi del tutto deserto). Cercherò dunque di spiegare nel modo più chiaro possibile come stanno le cose, perché ho la sensazione che, a parte pochi esperti e persone con un buon background matematico, a tutti gli altri – compresi i decisori politici – sfugga purtroppo l’essenza della questione.

L’idea originaria alla base della vaccinazione dei giovani era quella di poter raggiungere la cosiddetta “immunità di gregge”, o protezione di gregge, così chiamata perché quando la maggior parte di una popolazione è immune a una malattia infettiva, ciò fornisce protezione indiretta alla parte di popolazione non vaccinata (perché non vuole o, in certi casi, perché non è indicato sottoporsi alla vaccinazione, come nel caso dei bambini e degli immunocompromessi, quali ad es. i soggetti portatori del virus Hiv). Ad esempio, se l’80% di una popolazione è immune a un virus, quattro su cinque persone che incontrano qualcuno con la malattia non si ammaleranno (e non diffonderanno ulteriormente la malattia). È uno dei possibili modi per tenere sotto controllo la diffusione delle malattie infettive [33].

Come spiegato da Randolph & Barreiro [34], a seconda della prevalenza dell’immunità (totale: da vaccino + naturale) esistente a un agente patogeno in una popolazione, l’introduzione di un individuo infetto porterà a esiti diversi. Se una frazione della popolazione è immune al medesimo patogeno, la probabilità di un contatto efficace tra ospiti infetti e suscettibili è ridotta, poiché molti ospiti sono immuni e, quindi, non possono trasmettere il patogeno. Se la frazione di individui suscettibili in una popolazione è troppo bassa, l’agente patogeno non può diffondersi con successo e la sua prevalenza diminuirà. Il punto in cui la proporzione di individui suscettibili scende al di sotto della soglia necessaria per la trasmissione è la soglia dell’immunità di gregge. Al di sopra di questo livello di immunità, l’immunità di gregge inizia ad avere effetto e gli individui suscettibili beneficiano di una protezione indiretta dall’infezione.

Matematicamente, la soglia di immunità di gregge è definita da 1 – 1/R₀ (ad esempio, se R₀ = 4, la corrispondente soglia di immunità di gregge è 0,75, cioè 75%) [34]. Pertanto, più un agente patogeno è trasmissibile, maggiore è l’R₀ associato e maggiore è la proporzione della popolazione che deve essere immune per bloccare la trasmissione sostenuta. Un parametro simile importante per comprendere l’immunità a livello di popolazione è il numero effettivo di riproduzione (R_t), definito come il numero medio di casi secondari generati da un singolo caso indice in un periodo infettivo in una popolazione parzialmente immune. A differenza di R₀, R_t non presuppone una popolazione completamente suscettibile e, di conseguenza, varierà a seconda dello stato immunitario di una popolazione, che cambierà dinamicamente quando si verifica un evento epidemico o – come nel nostro caso – una campagna di vaccinazione.

Peccato, però, che questo sia un discorso del tutto teorico, giacché, come sottolineai nel mio articolo del 3 aprile sull’ottimizzazione della campagna vaccinale [35], il modello semplicistico appena illustrato alla base dell’immunità di gregge vale per i vaccini cosiddetti sterilizzanti (cioè che impediscono a un agente patogeno di replicarsi nelle cellule e quindi di trasmettere l’infezione ad altri, come ad es. quello per il morbillo, la poliomelite, etc.). Per i vaccini “leaky”, che come sappiamo bloccano i sintomi e impediscono la morte delle persone ma non prevengono l’infezione o la trasmissione successiva ad altri [1], l’immunità di gregge è piuttosto utopica. E non esiste alcuna prova scientifica che i vaccini anti-COVID attuali non siano “leaky”, anzi come abbiamo visto prima i dati del Regno Unito lo confermano, evidenziando un’efficacia tutt’altro che vicina al 100% contro l’infezione e contro la trasmissione, oltre a un aumento delle infezioni nonostante la campagna vaccinale sia più avanti rispetto alla nostra.

Inoltre, come illustrato molto bene da un articolo pubblicato ad aprile su Nature [36], comunque l’immunità di gregge sarebbe raggiungibile: (1) solo con elevati ritmi di vaccinazione, cioè con una campagna vaccinale di durata relativamente breve; e (2) con una somministrazione coordinata su scala globale, poiché l’Italia non è certo isolata dagli altri Paesi, come ad esempio il Sud del mondo; inoltre, (3) con le nuove varianti più trasmissibili la soglia per l’immunità di gregge si innalza e bisogna vaccinare una percentuale della popolazione ben più elevata che non con la variante originale di Wuhan, giovani compresi; infine, (4) se nascono nuove varianti fortemente resistenti ai vaccini (i cosiddetti “ceppi mutanti di fuga” [1]), l’immunità acquisita potenzialmente svanisce e ci possiamo trovare a dover affrontare future ondate; e, in ogni caso, (5) l’immunità di un vaccino così (proteina spike-)specifico non dura per sempre.

La soglia attuale per la pseudo-immunità di gregge e la stima del limite inferiore per i morti

Nel settembre 2020, Fontanet & Cauchemez [37] stimarono che per la Francia la soglia di immunità di gregge per il SARS-CoV-2 avrebbe richiesto, con le varianti circolanti all’epoca, circa il 67% di immunità della popolazione. Un valore simile era ragionevole anche per l’Italia. Ma le varianti tanto più alzano la soglia dell’immunità di gregge quanto più alta è la loro trasmissibilità. Ad esempio, con la variante Indiana la soglia richiesta per la (pseudo-)immunità di gregge della popolazione è, secondo il fisico Roberto Battiston (con cui ho avuto il piacere di collaborare quando eravamo entrambi all’INFN), all’incirca dell’88% [38]; ma probabilmente ha usato il limite superiore dell’intervallo di incertezza – oppure “si è portato avanti con il lavoro” immaginando future sottovarianti più contagiose – poiché in realtà, come tra poco vedremo, per la variante Indiana la soglia “teorica” per la pseudo-immunità di gregge è dell’80% (si noti, inoltre, che oggi circa il 20% della popolazione italiana potrebbe essere già naturalmente immune al SARS-CoV-2).

Per quanto all’immunizzazione della popolazione contribuiscano sia i vaccini sia l’immunizzazione naturale attraverso il contagio (sintomatico e, sul breve termine, anche quello asintomatico) – è il fatto che una percentuale dei vaccinati si possano infettare e trasmettere a loro volta l’infezione a far “saltare tutto”! Infatti, come spiegano ancora Randolph & Barreiro, “il modello dell’immunità di gregge si basa su diversi presupposti chiave, tra cui la mescolanza omogenea di individui all’interno di una popolazione e che tutti gli individui sviluppano un’immunità sterilizzante, cioè un’immunità che conferisce protezione permanente contro la reinfezione, dopo la vaccinazione o l’infezione naturale. Nelle situazioni del mondo reale – come nel caso del SARS-CoV-2 – questi presupposti immunologici non sono soddisfatti, e l’entità della protezione indiretta attribuita all’immunità di gregge dipenderà dalle variazioni di questi presupposti” [34].

Vi mostrerò due modi diversi per vedere quantitativamente perché nel caso del SARS-CoV-2 non si raggiunge l’immunità di gregge con la vaccinazione. Il primo è il seguente (il secondo, ancora più preciso, è illustrato graficamente nella figura qui sotto). Con la vaccinazione, il virus cesserà di diffondersi a condizione che R₀ x (1 – V_E x P_V) < 1, dove V_E è l’efficienza del vaccino e P_V è la frazione della popolazione che è stata completamente vaccinata (cioè con 2 dosi) [46]. Se questa condizione è soddisfatta senza la necessità di restrizioni comportamentali, l’immunità della popolazione è stata raggiunta. Peccato, però, che – come abbiamo visto all’inizio dell’articolo – i dati provenienti dalla letteratura scientifica relativi al Regno Unito suggeriscano, verosimilmente, un’efficacia dei vaccini contro la trasmissione dell’ordine del 60-70%, mentre come percentuale di popolazione vaccinata ipotizzeremo quella pari alla soglia della pseudo-immunità di gregge, che per la variante Indiana (caratterizzata da R₀ = 5, mentre l’Inglese ha R₀ = 3,75 e la variante di Wuhan R₀ = 2,5 [47]) è data da (1 – 1/R₀) = 0,8, ovvero 80%. Dunque, R₀ x (1 – V_E x P_V) = 5 x (1 – 6,5/10 x 8/10) = 5 x (1 – 0,52) = 2,4 che è molto maggiore di 1 (come volevasi dimostrare).

Nella formula precedente ho usato l’efficienza dei vaccini contro la trasmissione perché, per stabilire l’immunità di gregge, l’immunità generata dalla vaccinazione o dall’infezione naturale deve prevenire la trasmissione successiva, non solo la malattia clinica [33]. Se non lo fa, occorre tenerne conto. Per alcuni agenti patogeni, come il SARS-CoV-2, le manifestazioni cliniche sono uno scarso indicatore di trasmissibilità, poiché gli ospiti asintomatici possono essere altamente infettivi e contribuire alla diffusione di un’epidemia. Inoltre, una volta raggiunta la soglia di immunità di gregge, l’efficacia dell’immunità di gregge dipende in gran parte dalla forza e dalla durata dell’immunità acquisita. Per i patogeni in cui viene indotta un’immunità permanente, come nel caso della vaccinazione o dell’infezione da morbillo, l’immunità di gregge è altamente efficace e può prevenire la diffusione del patogeno all’interno di una popolazione.

Tuttavia questa situazione è relativamente rara, poiché l’immunità per molte altre malattie infettive, come ad es. la pertosse e il rotavirus, diminuisce nel tempo. Di conseguenza, l’immunità di gregge è meno efficace e possono ancora verificarsi epidemie periodiche (qualora non si proceda a un “rinforzo” della protezione anticorpale con terze dosi o non si passi a vaccini “universali”). Ma almeno su questo versante ci sono buone notizie, poiché un recente studio pubblicato su Nature [39] ha dimostrato che i pazienti guariti da COVID-19 presentano ancora le cellule che producono gli anticorpi contro il virus a 11 mesi dalla guarigione, e un’analoga durata è stata dimostrata, da altri studi [40], per l’immunizzazione da vaccino anti-COVID (ma la durata dell’immunità potrebbe essere in realtà molto più lunga, solo che non è ancora passato abbastanza tempo dalle prime infezioni monitorate e dalle prime vaccinazioni per poterlo scoprire).

Precedenti studi in pazienti sintomatici confermati con la SARS del 2002-2003 hanno dimostrato che le risposte di anticorpi neutralizzanti persistevano da diversi mesi a 2 anni, sebbene tutti gli individui mostrassero titoli anticorpali bassi dopo circa 15 mesi [41]. Pertanto, il già citato studio di Nature lascia sperare che l’immunità naturale contro il virus abbia un orizzonte temporale alquanto più lungo di quanto temuto fino a oggi (e anche quella indotta dai vaccini, eccetto che nel caso dell’eventuale comparsa di un ceppo mutante di fuga), sebbene il livello di immunità potrebbe essere più basso tra le persone con un sistema immunitario più debole (come ad es. le persone anziane) ed è comunque improbabile che duri per tutta la vita. Inoltre, se l’immunità è distribuita in modo non uniforme all’interno di una popolazione, possono rimanere dei gruppi di ospiti suscettibili che si contattano frequentemente tra loro. Anche se la proporzione di individui immunizzati nella popolazione nel suo complesso superasse la soglia di immunità di gregge, queste sacche di individui suscettibili sarebbero ancora a rischio di epidemie locali [34].

Quindi, quand’anche si raggiungesse l’immunità di gregge, il virus potrebbe ancora circolare, sia pure più limitatamente, non è che non circoli affatto come alcuni ingenuamente pensano. Circolerà all’interno di “sacche” più o meno piccole qua e là per il Paese, dove l’epidemia tenderà comunque a estinguersi poiché il famoso “numero di riproduzione calcolato nel corso del tempo” (R_t) avrà a quel punto un valore inferiore a 1 (attualmente R_t è inferiore a 0,7): ciò vuol dire che una persona tende in media a infettarne meno di una, per cui l’epidemia tende per forza a estinguersi. Ma basta che ad es. un turista infetto entri senza controlli nel nostro Paese (come di solito accade alle frontiere stradali del Nord Italia) per far innescare abbastanza facilmente nuovi piccoli focolai, che come un incendio in una zona con rade sterpaglie finiranno alla lunga sempre per auto-estinguersi, se le varianti circolanti non sono in grado di resistere più di tanto ai vaccini.

Ciò spiega anche perché è irrealistico un limite inferiore pari a 0 per i morti attesi nel prossimo autunno-inverno. Vale a dire che, anche nello scenario più sfrenatamente ottimistico, non avremo 0 morti. Infatti, di tanto in tanto, nei piccoli focolai che permarrebbero anche nel caso in cui le cose procedessero davvero al meglio, potrebbe ammalarsi (e in alcuni casi morire) alcuni over 60 non coperti dal vaccino o perché non si sono vaccinati o perché fanno parte di quella percentuale di vaccinati sui quali il vaccino è inefficace. Si noti inoltre che, anche dopo il raggiungimento della soglia di immunità di gregge, ci vuole molto tempo prima che non ci siano più nuovi casi, e quindi nessun nuovo decesso [30]. Pertanto, come il lettore può comprendere, è difficile attribuire un valore numerico al limite inferiore per i morti italiani da COVID totali nel prossimo autunno-inverno (cioè da settembre a marzo): se però proprio dovessi sbilanciarmi, direi minimo qualche decina e forse, più realisticamente, qualche centinaia.

Perché la vaccinazione dei giovani non è così cruciale come si vuol far credere

Bene, ora abbiamo tutti gli elementi per capire come mai la vaccinazione degli under 30 non sia affatto così “decisiva” e irrinunciabile ai fini del controllo della situazione (e ciò a prescindere dal fatto di mettere “sotto il tappeto”, come si sta facendo, il discorso dei rischi corsi a livello individuale dai vaccinandi – peraltro non solo quelli giovani – non soltanto quelli noti sul breve termine, ma anche quelli del tutto ignoti sul medio e lungo termine). Potremo dunque ora capire meglio: (a) perché la frase di Rasi “vaccinare i giovani serve per non far circolare la variante Indiana” esprima una tesi alquanto difficile da sostenere; ma, soprattutto, (b) perché la vaccinazione dei giovani non sia così cruciale come si vuol far credere.

Innanzitutto, l’idea di Rasi che vaccinare i giovani non faccia circolare la variante Indiana si basa, evidentemente, sul presupposto che vaccinando i giovani si potrebbe raggiungere l’immunità di gregge. Ma, come abbiamo visto analizzando la letteratura scientifica sul tema, il concetto di immunità di gregge si applica per i vaccini sterilizzanti, e questo non è purtroppo il caso dei vaccini anti-COVID attuali, che sono leaky. E purtroppo i vaccini “leaky” sono, in generale, preoccupanti perché la storia dei vaccini insegna che, con questo tipi di vaccini, può – in teoria – succedere di tutto [1]: (1) possono portare alla nascita di nuove varianti (i “ceppi mutanti di fuga”, in quanto nel caso di un virus non gli impediscono di entrare nelle cellule e di replicarsi a dismisura); (2) possono promuovere l’evoluzione, nel tempo, di una maggiore virulenza dei patogeni (a scapito soprattutto dei non vaccinati); e (3), dopo un certo tempo, possono iniziare a fallire, causando gli effetti gravi anche nei soggetti vaccinati. Si noti, peraltro, che (1) e (2) si osservano già.

Dato che i vaccini anti-COVID attuali sono “leaky”, e trasmettono quindi in una certa percentuale di casi l’infezione generando casi secondari, la protezione della popolazione non immunizzata attraverso la pseudo-immunità di gregge che potrà essere realisticamente raggiunta con la campagna vaccinale italiana sarà, necessariamente, alquanto inferiore perfino vaccinando a tappeto i giovani; per cui l’obiettivo di non far circolare la variante Indiana – almeno nel periodo invernale, poiché come sappiamo i virus respiratori sono caratterizzati da un’elevata stagionalità – comunque non potrà essere raggiunto con la sola vaccinazione di massa, poiché bisognerebbe non solo vaccinare l’80% della popolazione (soglia per la pseudo-immunità di gregge) ma anche – e ciò appare alquanto utopico! – anche tutto il resto della popolazione (fino a coprire, quindi, il 100% della stessa), al fine di compensare il fatto che una percentuale assai significativa di vaccinati può trasmettere il virus.

A questo punto, probabilmente anche il lettore avrà capito che, ancora una volta, ci si è concentrati su un “falso” problema – quello di raggiungere un’immunità di gregge che nel caso dei vaccini leaky non può essere raggiunta – anziché concentrarsi sui due veri problemi, che sono: (a) mettere in sicurezza la maggior percentuale possibile di over 60; (b) implementare tutte le possibili misure di un “piano B”, complementare ai vaccini, per limitare sia la circolazione del virus sia la mortalità di chi non si vaccina. In definitiva, l’obiettivo dei programmi di vaccinazione con vaccini sterilizzanti è portare il valore del numero di riproduzione netto della malattia (il famoso R_t) al di sotto di 1. Ciò si verifica quando la percentuale della popolazione con immunità (da vaccini e/o naturale) supera la soglia di immunità di gregge [30]. A questo punto, la diffusione del patogeno non può essere mantenuta, quindi c’è un calo del numero di individui infetti all’interno della popolazione e, di conseguenza, anche dei morti.

Ma, come ormai sappiamo, vi sono in realtà molti altri modi per intervenire per ridurre il numero delle infezioni e il numero dei morti in un’epidemia, ovvero per mantenere R_t – il parametro chiave che determina se l’epidemia si estingue o meno – al di sotto di 1. La vaccinazione è sicuramente uno di questi, ma non è affatto l’unico! Gli interventi si possono distinguere, fondamentalmente, in due diversi tipi: (1) quelli farmaceutici (comprendenti l’uso domiciliare o ospedaliero di integratori, farmaci, anticorpi monoclonali, vaccini, etc.) e (2) non farmaceutici. Questi ultimi includono l’uso delle mascherine, il distanziamento sociale, misure come le restrizioni sui viaggi e la chiusura delle scuole, etc. La vaccinazione è uno dei più efficaci modi per ridurre il numero delle infezioni (specie se si usano vaccini “sterilizzanti”) e, soprattutto, la mortalità dei vaccinati (come nel caso dei vaccini anti-COVID attualmente in commercio) [35], ma puntare solo su questa (e non sull’intero “arsenale” di possibili opzioni) è un errore.

Infatti, il punto chiave è che ciascuno di questi possibili interventi è in grado di dare un contributo (sebbene spesso difficile da stimare quantitativamente, anche perché l’efficacia di una medesima misura può essere in realtà diversa da Paese a Paese) alla diminuzione dell’R_t, e quindi al controllo della pandemia. Non dimentichiamo, difatti, che l’obiettivo della campagna vaccinale italiana non è affatto quello di eradicare il virus – cosa successa nella storia solo contro il vaiolo, ma utilizzando un vaccino di tipo sterilizzante – bensì quello di diminuire il più possibile il numero di morti per COVID e, secondariamente, di diminuire il più possibile le ospedalizzazioni. Infatti, se incontrollata, la diffusione del SARS-CoV-2 travolgerebbe rapidamente i sistemi sanitari, e un esaurimento delle risorse sanitarie porterebbe non solo a un’elevata mortalità da COVID-19, ma anche a un aumento della mortalità per tutte le cause.

Occorre focalizzarsi sempre sugli aspetti che davvero contano

Paradossalmente, è più facile prevedere il futuro a lungo termine dell’attuale pandemia che non quello a breve e medio termine. Secondo i principali epidemiologi mondiali, infatti, il virus diventerà alla fine endemico – cioè continuerà a circolare fra la popolazione umana – come già successo in un lontano passato ad altri due coronavirus, che oggi ci provocano solo un semplice raffreddore. È inoltre interessante notare che la modellizzazione della dinamica di trasmissione del SARS-CoV-2 prevede che l’immunità a breve termine (∼10-12 mesi) nei confronti del SARS-CoV-2 darebbe luogo a epidemie annuali, mentre l’immunità a lungo termine (∼2 anni) porterebbe a epidemie biennali [42], quindi con analoghe tempistiche – pressioni delle lobby e varianti permettendo – per le “terze” dosi dei vaccini ed i successivi richiami.

Come ho illustrato in precedenza, il numero di morti (minimo e massimo) che ci si potrebbe aspettare in Italia nel prossimo autunno-inverno è compreso fra poche decine di morti (limite inferiore, peraltro alquanto ottimistico) e oltre 50.000 (limite superiore stimato con il mio simulatore MorSup, basato sul semplice modello illustrato in precedenza); vale a dire che potrebbero arrivare a essere circa 8 volte superiori ai morti annuali pre-pandemia dovuti all’influenza (che erano circa 8.000 l’anno). In realtà, il numero di morti reale si collocherà probabilmente in qualche punto intermedio fra questi due estremi, i cui valori saranno raffinabili nei prossimi due mesi via via che avremo dati più “solidi” per i due parametri chiave del simulatore. Ma quanti saranno realmente i morti – sempre nell’ipotesi che non emergano nel frattempo varianti più resistenti ai vaccini attuali – dipenderà moltissimo sia dalle misure che verranno prese dalle Autorità politiche e sanitarie sia dal comportamento e dalle scelte delle persone.

Infatti, se attualmente in Italia il virus sta abbassando la cresta, è perché il famoso R_t è minore di 1, e ciò è dovuto non solo alla campagna di vaccinazione ma anche a due altri motivi: (1) la stagionalità dei virus respiratori (dovuta al fatto che con il caldo le particelle di aerosol si disidratano in brevissimo tempo e il virus di conseguenza si degrada perché non ha più un supporto acquoso, all’innalzamento dei livelli di vitamina D nelle persone che prendono il sole, al maggior tempo trascorso all’aperto anziché in luoghi chiusi, al più frequente ricambio d’aria grazie alle finestre aperte, etc.); (2) il fatto che la gente stia ancora attuando delle precauzioni come ad es. l’uso delle mascherine negli ambienti indoor (almeno da quel che vedo nella zona in cui vivo). In autunno, il contributo della stagionalità verrà meno, e contribuirà notevolmente a innalzare l’R_t, insieme alla presenza della variante Delta, che avendo un R₀ più grande (cioè un infetto contagia più persone, a parità di altre condizioni) fa aumentare anche l’R_t. Perciò, se non ci prepariamo per tempo con un “piano B”, in teoria fra alcuni mesi si rischiano ancora lockdown locali.

Un altro degli aspetti cruciali di una vaccinazione di successo è il tempo. Poiché un’infezione si può propagare rapidamente attraverso una popolazione, in generale prima le persone vengono immunizzate e meglio è, soprattutto se i vaccini sono sterilizzanti. Poiché questo sappiamo non essere il caso degli attuali vaccini anti-COVID, i decisori politici e sanitari devono ottimizzare la velocità della vaccinazione e l’efficacia della risposta, piuttosto, in termini di vite salvate: quest’ultima non è solo legata all’efficienza dei vaccini nel proteggere la popolazione sul campo, ma anche al vaccinare per prime le persone “giuste”: ovvero gli anziani e gli over 60, nonché le persone “fragili” di tutte le età, e non certo i ragazzi o ad es. i trentenni in perfetta salute); mentre la velocità della vaccinazione di questi soggetti dipende anche dalla logistica, dall’organizzazione, dalla capacità effettiva di contattare in maniera attiva le persone anziane e fragili, dai tipi di “premi” e “punizioni” applicati o meno per convincere gli indecisi, etc.

Se poi non vogliamo ripetere l’inerzia estiva dello scorso anno, occorre quanto prima implementare tutte le possibili misure di un “piano B” per limitare sia la circolazione del virus sia la mortalità di chi non è protetto dall’immunità. Queste misure comprendono, fra le altre: (1) l’adozione ufficiale di un protocollo di cure domiciliari serio, come quello del prof. Remuzzi et al., la cui elevatissima efficacia è provata da una pubblicazione peer-reviewed [43]; (2) la promozione di campagne di informazione per l’integrazione della vitamina D (consigliabile a prescindere dal COVID, data la carenza nella popolazione italiana); (3) una campagna di misurazione in tutti i luoghi pubblici dei livelli di anidride carbonica (CO2), che se elevati sono segno di un ricambio d’aria insufficiente (che comporterebbe un’elevata concentrazione di aerosol virale in presenza di individui infetti) [44]; (4) il controllo a tappeto e in modo rigoroso che tutte le mascherine vendute in Italia, soprattutto sul web, superino i test di laboratorio, pena il ritiro dal mercato.

Infatti, secondo uno studio scientifico recentemente pubblicato sul New England Journal of Medicine [45], il mascheramento facciale è uno dei pilastri del controllo della pandemia di COVID-19, e può aiutare anche a ridurre la gravità della malattia ed a garantire che una percentuale maggiore di nuove infezioni sia asintomatica. Ciò perché questa possibilità è coerente con una teoria di vecchia data sulla patogenesi virale, che sostiene che la gravità della malattia è proporzionale all’inoculo virale ricevuto. In realtà, questo è proprio quanto avevo affermato io nel mio articolo del 25 marzo [32], trattandosi a mio parere di una totale ovvietà, essendo l’emergere della malattia sintomatica e la sua gravità legate in prima istanza all’esito della “gara” che ha luogo nell’organismo fra moltiplicazione del virus da una parte e produzione di anticorpi neutralizzanti dall’altra (per cui più si assorbe un’elevata dose di virus e più si sposta il bilancio a suo favore). Ma fa sempre piacere ritrovare le stesse idee e conclusioni su una rivista peer-reviewed!

Inoltre, oggi sarebbero necessari assai più sequenziamenti delle varianti virali, molto più contact tracing, una migliore strategia di screening per chi arriva dall’estero e – cosa di cui non si parla mai! – dei test sierologici di massa per determinare quanti individui sono immuni per infezione naturale e quanto siamo lontani dal raggiungere la soglia di pseudo-immunità di gregge; ma mentre questa indagine lo scorso anno in Italia è stata fatta, ora che servirebbe ancor di più non la si è nemmeno tentata su un campione più limitato! Per inciso, secondo vari medici andrebbe fatto il test sierologico anche prima della dose 1 dei vaccini anti-COVID, per individuare chi ha già sviluppato naturalmente gli anticorpi contro il SARS-CoV-2. Infatti, secondo il procuratore della Repubblica che ha seguito il caso della morte del giovane militare siciliano Stefano Paternò, avvenuta poco dopo la sua vaccinazione, egli aveva avuto il COVID in forma asintomatica, e l’interazione del vaccino proprio con questi anticorpi ha provocato la tempesta citochinica con conseguente insufficienza respiratoria e, infine, decesso.

In autunno-inverno torneranno le restrizioni o si andrà verso il “liberi tutti”?

Gli studi scientifici suggeriscono che la protezione contro la reinfezione con specie di coronavirus tende a diminuire dato un tempo sufficiente, sebbene siano necessari ulteriori studi sierologici longitudinali per valutare la durata effettiva dell’immunità nel caso del SARS-CoV-2. Se comunque ciò si dimostrasse vero anche per il SARS-CoV-2, la (pseudo-)immunità di gregge persistente potrebbe non essere mai raggiunta in assenza di vaccinazione ricorrente. Il che giustifica ulteriormente la necessità di lavorare a un “piano B” complementare ai vaccini, poiché non tutti si ri-vaccineranno. Detto questo, anche se la reinfezione può verificarsi dopo la sterilizzazione dell’immunità, le cellule di memoria durature del sistema immunitario adattativo probabilmente faciliterebbero il controllo immunitario del virus e limiterebbero la patologia della malattia, il che si spera possa diminuire la gravità clinica delle infezioni successive [30].

Si noti, inoltre, che in futuro avremo probabilmente vaccini sterilizzanti – quali sono ad es. i vaccini “inattivati” – che potrebbero permetterci di raggiungere realmente l’immunità di gregge, o quasi. Dunque, la corsa ai vaccini sembra essere in realtà soltanto all’inizio della sfida che ci aspetta, mentre le nostre economie e il tessuto sociale sono sempre più provati. Pertanto, negli altri Paesi molti esperti si chiedono se saremo in grado di stare dietro – come progettazione e produzione dei vaccini, nonché accettazione degli stessi da parte della popolazione – alle ulteriori future varianti di SARS-CoV-2 che potrebbero sorgere nel corso del tempo, indotte in molti casi dai vaccini medesimi [1]. Proprio per tutte queste ragioni è – a parere dell’Autore – importante, per la politica sanitaria anti-COVID, non solo riflettere con molta più obiettività e lungimiranza su tutta la faccenda, ma soprattutto implementare fin d’ora, indipendentemente dalla campagna di vaccinazione, un “piano B” che sia del tutto svincolato dai vaccini.

Se dovessimo davvero tornare a uno stile di vita pre-pandemia, avremmo bisogno dell’immunità di gregge (e quindi di vaccini sterilizzanti o “universali”) per mantenere basso il tasso di infezione senza restrizioni sulle attività. Ma questo livello, come sappiamo, dipende da molti fattori, tra cui l’infettività del virus (possono nel frattempo evolversi varianti ancora più infettive) e dal modo in cui le persone interagiscono tra loro. Ad esempio, quando la popolazione riduce il proprio livello di interazione (attraverso il distanziamento, l’uso di mascherine, etc.), i tassi di infezione rallentano. Ma man mano che la società si apre in modo più ampio e il virus muta per diventare più contagioso, i tassi di infezione aumenteranno di nuovo. Poiché attualmente non siamo a un livello di protezione che possa consentire alla vita di tornare alla normalità senza vedere un altro picco di casi e decessi, ora è una corsa tra infezioni e iniezioni [33].

Nel peggiore dei casi (ad esempio, se smettiamo di prendere le distanze di sicurezza reciproche e di indossare la mascherina e rimuoviamo i limiti alle riunioni affollate al chiuso), continueremo a vedere ulteriori ondate di infezione in aumento. Il virus infetterà e ucciderà ancora molte persone prima che la campagna di vaccinazione raggiunga tutti (cosa che, molto verosimilmente, non accadrà mai, trattandosi fra l’altro di vaccini di fatto sperimentali approvati solo “per l’uso in emergenza”, che quindi non possono essere imposti come avviene per certi vaccini normali). E le morti non sono l’unico problema. Più persone infetta il virus, più possibilità ha di mutare. Ciò può aumentare il rischio di trasmissione, ridurre l’efficacia dei vaccini e rendere la pandemia più difficile da controllare a lungo termine. Ancora una volta, quindi, si capisce perché è così importante avere un “piano B”, implementato e rodato fin d’ora.

Nel migliore dei casi, infatti, da una parte vacciniamo le persone il più rapidamente possibile, mantenendo le distanze e altre misure di prevenzione per mantenere bassi i livelli di infezione e, dall’altra, contemporaneamente implementiamo le misure del “piano B” per tenere bassa – di concerto con l’azione dei vaccini – la circolazione del virus (cioè R_t < 1 e, possibilmente, R_t << 1) e, quel che più ci interessa, i tassi di ospedalizzazione, di ricovero in terapia intensiva e di mortalità dei non immunizzati. Anche se di certo non ci sarà una “giornata dell’immunità di gregge” in cui la vita tornerà immediatamente normale, questo approccio ci offre la possibilità di evitare numerosi morti, di minimizzare l’impatto socio-economico della pandemia e fornisce delle possibilità a lungo termine di sconfiggere la pandemia senza ulteriori “bagni di sangue” in termini di mortalità e di conseguenze economiche su cittadini e imprese.

Il risultato più probabile è che il prossimo autunno ci si collochi da qualche parte nel mezzo di questi due estremi. Quando i tassi di mortalità e di infezione diminuiscono, possiamo allentare le misure di allontanamento e alcune altre misure con le quali abbiamo dovuto convivere con mesi, ma ciò può portare a un rimbalzo delle infezioni, poiché le persone interagiscono tra loro più da vicino [33]. In autunno potrebbe quindi essere necessario re-implementare queste misure per ridurre nuovamente le infezioni, se queste hanno un impatto rilevante in termini di ospedalizzazioni e di mortalità oppure se si pensa che lo avranno sia per il previsto effetto di “stagionalità” simile a quello dell’influenza, sia sulla base di quanto accaduto in altri Paesi, a cominciare dal Regno Unito. E questo dipende, ancora una volta, da quali varianti avremo di fronte quest’autunno-inverno, cosa che rappresenta senza dubbio la maggiore incognita.

Finché ci saranno popolazioni non vaccinate nel mondo, il SARS-CoV-2 continuerà a diffondersi ed a mutare ed emergeranno ulteriori varianti. In Italia e altrove, la vaccinazione di richiamo potrebbe rendersi necessaria prematuramente se sorgessero varianti che possono eludere la risposta immunitaria provocata dai vaccini attuali. Sarà probabilmente necessario ancora uno sforzo prolungato per prevenire un grave impatto su salute ed economia fino a quando la nuova generazione di vaccini non sarà pronta, testata nei trial, autorizzata dalle Autorità regolatorie e diffusa fra la popolazione. Anche allora, è molto improbabile che SARS-CoV-2 venga debellato; probabilmente infetterà ancora i bambini e altri che non sono stati vaccinati, e forse dovremo ugualmente aggiornare il vaccino e fornire dosi di richiamo su base regolare. Ma, via via che i vaccini saranno più efficaci anche contro la trasmissione, le continue ondate di diffusione esplosiva (a cui stiamo ancora assistendo in questo momento in altri Paesi) finiranno per scomparire [33].

Le strategie del piano B (di cui ne ho illustrato poco fa alcune fra le principali) potranno aiutarci fortemente a controllare la situazione. Inoltre, il semplice obbligo di indossare le mascherine in ambiente indoor proteggerà i non immunizzati (cioè sia i non vaccinati sia la percentuale di vaccinati che non è protetta dal vaccino). Inoltre, le mascherine contribuiscono in modo rilevante ad abbassare il valore dell’R_t, per cui sono un po’ come le barre di grafite in un reattore nucleare: aiutano a impedire una reazione (nel nostro caso una diffusione) incontrollata. Inoltre, poiché le mascherine possono ridurre la gravità della malattia, dovrebbero anche aumentare l’immunità della popolazione. Infatti, secondo il prof. Hassan Vally, epidemiologo a La Trobe University (Australia), “sappiamo che le mascherine proteggono le persone dall’infezione, ma anche se non si impedisce completamente che ciò accada – quindi se si lascia entrare solo un piccolo numero di particelle di virus – allora potenzialmente ci si espone a una quantità sufficiente di virus affinché tu possa organizzare una risposta immunitaria che ti proteggerà in futuro” [45].

AVVERTENZA. Onde evitare qualsiasi interpretazione errata da parte di chi avesse scorso solo fugacemente il presente articolo, vorrei chiarire che NON mi aspetto che nel prossimo autunno-inverno si verificheranno, in Italia, i numerosissimi morti qui stimati come possibile limite superiore, poiché questa stima è intesa verificarsi solo nel caso in cui non venisse adottata nessuna restrizione delle nostre libertà. Tuttavia, l’entità della posta in gioco in termini di vite umane ed i “contributi mancanti” alla pseudo-immunità di gregge che ho stimato nel testo fanno capire che, molto verosimilmente, anche in autunno-inverno dovremo portare le mascherine al chiuso, e che pure questo potrebbe non bastare, nel qual caso il Governo potrebbe ricorrere a misure “facili” ma dannose per l’economia (quali ad es. lockdown locali) se non avrà preparato nel frattempo, parallelamente alla vaccinazione, un opportuno “piano B”.

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Riferimenti bibliografici

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